メディケアの隠された情報が人々と政策を傷つける – ヘルスケアブログ

マイケル・ミレンソン著

10月15日に始まり12月7日に終わるメディケアの一般登録シーズンにより、さまざまな選択肢に関する情報が氾濫する。私は医療コンサルタントであり研究者であり、メディケアの受給者でもあるため、私たちが言われていることとそうでないことを批判的に見てきました。残念ながら、個人にとっても、「価値に基づく」ケアシステムへの移行というより広範な政策目標にとっても重要な情報は、多くの場合、見つけるのが難しいか、まったく入手できないことが多いです。

最も顕著な例には、従来のサービス報酬型メディケアに代わる、保険会社が運営するプランとしてますます人気が高まっているメディケア アドバンテージが含まれます。プランは、メディケアおよびメディケイド サービス センターから 1 つ星から 5 つ星の品質評価を受けます。これらの等級は、お金に見合った最高品質のケア、つまりまさに「価値」の定義を提供することを奨励するように設計されています。成績が高いと、メディケアからの支払いの増額と加入者数の増額の両方が引き起こされます。驚くことではないが、ほぼ 4 分の 3 の人が 4 つ星、4.5 つ星、または 5 つ星の評価のプランを選択しました。 CMSによると。

ただし、これらの評価には大きなアスタリスクを付ける必要があります。方法論だけではない 物議を醸す可能性がある、特に低学年がメットアウトされた場合。それは、当然のことながら、星の評価が地理に基づいていないということです。つまり、評価は私の地域で提供されているプランに対するものです。口語的に「5 つ星プラン」と呼ばれるものは、実際には 5 つ星のメディケア契約の一部であるプランであり、通常、これら 2 つは同じものではありません。

たとえば、私が追跡したある大手保険会社の契約には、全国に散らばる少なくとも 17 のプランが含まれていました。たとえば、ロードアイランド州、ミシシッピ州、イリノイ州、コロラド州、カリフォルニア州のプランがすべて同じ政府契約番号を共有しているからといって、ケアの質が同じであると信じるのは常識に反しています。

この不透明な透明性から誰が利益を得ているのか疑問に思っているなら、一部の保険会社は会員数が少なく、パフォーマンスの低い保険プランの評価を向上させることが知られています。 それを結合することで より多くの会員との契約、より高い評価を得ることができます。

2024 年には、メディケア受給者の 54% に相当する 3,300 万人近くが MA プランに登録しました。 KFFによると （以前はカイザーファミリー財団）。 KFF は、その数が 2025 年には 3,600 万人近くに増加すると予想しています。「すべての医療は地元で行われる」というのは、長年受け入れられてきた自明の理です。メディケアの受給者は、地域の計画情報を得る必要があります。

一方、約1,400万人のアメリカ人、または従来のメディケアに残っている人々の半数が、 「アカウンタブル・ケア組織」に所属している またはACO。 MA プランと同様に、ACO の償還には質の基準に基づく多額の金銭的インセンティブが含まれますが、メディケア受益者に対する制限ははるかに緩いです。誰かとして ACOの患者中心性を研究しましたメディケアの規制により、ACO の品質情報を公開することが求められていることは知っています。ただし、その情報の場所を ACO 登録者と積極的に共有する必要はありません。見つけるのは難しい、または不可能な場合があり、たとえ入手できたとしても、個人にとって役立つような明確さとコンテキストが欠けているのが一般的です。

また、開示がない場合もあります。私が所属する ACO が人口保健会社と提携していると書いたとき、私はさらに詳しく調べ始めました。私は、シカゴ郊外にある私の非営利医療システムの ACO が、カリフォルニアに本拠を置く別の人口医療会社によって管理されていることを発見しました。この会社は、最初の会社によって部分的に所有されており、その会社自体はベンチャーキャピタル部門によって部分的に所有されています。私の医療システムの。これらの企業は両方ともプライベートエクイティ会社によって部分的に所有されています。

はい、私は今も地元の医師から実際の治療を受けています。それにもかかわらず、「パートナーシップ」という曖昧な用語は、実際に誰がACOを管理しているのか、そしてそれに伴う複雑な財政的つながりを隠しています。政府ですらプライベート・エクイティやその他の営利目的でACO管理を行うことの影響を知っているのだろうか。

さらに、ACO 理事会はおそらく高齢者を擁護するためにメディケア受益者を含める必要があるが、ここでもその個人の名前、経歴、連絡先情報を積極的に開示する必要はない。私のACO理事会のメディケア受給者の名前は少なくともリストされているが、彼は「退職者」としてのみ特定されている。実のところ、彼は数年前に起業したビジネスマンです。 彼の会社を売却した プライベート・エクイティ会社に22億ドルで投資し、現在は別のプライベート・エクイティ会社にアドバイスを提供している。 「消費者代表」としてリストアップされている取締役は、ACO運営会社が本拠を置くカリフォルニア州の町の元市長とみられる。

隠蔽された情報は公衆にとっても公共政策にとっても悪影響を及ぼします。もちろん、最も簡単な解決策は、包括的で自主的な情報開示です。消費者志向を定期的に称賛している医療保険会社は、各地域の MA 計画がどのように機能しているかを知っています。その情報をメンバーと共有する必要があります。消費者が知りたいことすべてを完全に開示するという同じルールが、ACO を管理する者にも適用されます。

しかし、自発主義が突然芽生えない限り、公的保護には法律や規制が必要です。 CMS 国家品質戦略は、「個人と地域社会がケアのパートナーとなるよう関与する」ことを約束しています。ケアの質や金銭的インセンティブに関する情報に疑問があったり欠如したりすることは、パートナーを扱う方法ではありません。

Michael L. Millenson は、Health Quality Advisors の社長であり、THCB の常連寄稿者でもあります。この記事は以前 STATに掲載されました