プラン切り替え、サインアップのなりすまし: オバマケア登録詐欺は依然として続く

フロリダ州在住のキース・ジョーンズさんは、今年、自分の医療費負担適正化法の保険プランが許可なく何度も変更されたと語った。現在、52歳の彼は、支払うべきではないという高額な保険料の支払いに直面しながら、健康上の問題に苦しんでいる。

3度目は保険代理店に助けを求め、ジョーンズさんは連邦ヘルスケア・政府のコールセンターに電話をかけて事態を解決させた。その電話中に、「文字通り、誰かが私の同意なしに新しい保険を開設したのです」とジョーンズ氏は語った。

新しいルールができたにもかかわらず、 2024年半ばに発効 このような不正なACA変更を阻止することを目的としていたが、現在もこのような変更が行われていると、フロリダを拠点とするエージェントのジェイソン・ファイン氏は述べた。彼はジョーンズ氏や他の数十の顧客がそのような変更を解明できるよう支援しようとしている。

独立した政府監視機関である政府会計検査院は12月3日、 暫定的ではあるが非常に批判的な報告書 GAOが何年にもわたって連邦当局に同様の警告を行ってきたが、ACA登録詐欺に対する防御を強化するために必要な成果は得られていないと述べた。第一次トランプ政権だけでなく、オバマ政権やバイデン政権でも警鐘が鳴らされた。

あった 275,000件以上の苦情 オバマケアの保障も管理する同機関によると、2024年の不正なACA登録とプラン切り替えについてメディケア・メディケイド・サービスセンターに通報するという。

「絶対的な結論は、リスクという点では何も変わっていないということだ」とGAO報告書の共著者であるセト・J・バグドヤン氏はKFFヘルスニュースとのインタビューで語った。バグドヤン氏は、同庁の法医学監査および調査サービスチームの監査サービス部門のディレクターを務めている。

この報告書は議会に提出された 巻き込まれ続けている 近年、消費者にオバマケア保険料の支払いに特別な支援を与えている、より寛大な税制補助金を延長するかどうかの問題である。一部のACA批評家は次のように述べています。 補助金が入学詐欺を助長する。

詐欺の懸念を理由に、 共和党議員 One Big Beautiful Bill Act には、将来的に ACA プランへの加入を困難にする措置が含まれています。 追加の資格確認。しかし議員は採用していない 民主党によって導入された法律 ACA登録に関して故意に虚偽の情報を提出したブローカーに刑事罰を科すこと。

ロン・ワイデン上院議員（民主党、オレゴン州）はKFFヘルス・ニュースへの声明で、「この報告書を政治的に利用している共和党議員の中で、この法案に共同提案したり、同様の措置を提案したりする人は一人もいない」と述べた。ワイデン氏はこの法案の提案者の一人だ。

GAOの調査は、調査員が虚偽の情報を使用して登録を提出しようとしたもので、エネルギー・商業、司法、歳入の3つの下院委員会の共和党から1年以上前に要請されていた。

最終報告書とそれに含まれる勧告が完成するのは2026年の春か夏になるが、議員らは今すぐ公表できる調査結果を求めた。 検討すべき公聴会 この調査結果は下院議員によって12月10日に設定された。

報告書は、連邦当局が2024年に2000万人近くのACA登録者に対して1240億ドルの税金補助金が支払われたと見積もっていると指摘している。

それはいくつかの驚くべき発見を明らかにしました。たとえば、2023 年には 1 つの社会保障番号が 125 件の保険に使用されていたことが判明しました。

しかし、不正な販売代理店によって侵害される可能性があるとフラグが立てられた保険契約の数は、プログラムの最大の批判者の一部の推定よりもはるかに少なかった。 GAOは2024年にACA申請の1.5％にあたる約16万件を特定した。一部の保守的なアナリストは、その年の不正入学者は数百万人に上ると大まかに見積もっており、この調査結果は代表団体からの反発を招いている。 保険会社、 ブローカー、 そして 病院。

バグドヤン氏は、GAOの報告書は不正行為の量を数値化していない、「報告書が焦点を当てているのは潜在的な不正行為の指標だ」と述べた。

CMS の不正行為対策の取り組みは不十分

消費者の苦情を受けて、2024 年 10 月までに CMS 約850人の保険ブローカーを停職処分 不正入学に関与したかどうかについての質問をめぐっては。最終的に全員が復帰したとCMSは5月にGAOに語った。また昨年10月、GAOは、今年の最後の数カ月の報道を求めて、偽の申請書の最初の4件を提出した。

その数か月前の 2024 年 7 月に、CMS はプランの切り替えなどの特定の種類の変更について、消費者、マーケットプレイス、エージェントとの 3 者間通話を要求し始めました。無許可のプラン切り替えは、不正な代理店に販売手数料を騙し取るだけでなく、消費者にとっては医師や看護師に連絡できなくなるなどの問題につながる可能性もあります。 税金の請求に直面している 補助金に不正に登録されていた場合、 KFFヘルスニュースが報じた 2024年に。

しかし、GAOの報告によると、多くの職員らは、これらの規則には多くの抜け穴があり、例えば連邦市場が「三者通話で消費者の身元を確認するための限定的な手順」しか講じておらず、例えば氏名や生年月日などの公的に入手可能な情報のみを求めているなどと話したという。

また、新規の ACA 申請者は三者通話ルールから免除されており、エージェントが新規消費者ではないのに新規消費者であると主張する可能性が残されています。

「三者通話はCMSが推進しているものです」とバグドヤン氏は語った。 「何もしないよりはマシですが、レポートで指摘しているように、プロセスをゼロから始める悪徳ブローカーによって簡単に突破されてしまう可能性があります。あるいは、なりすましの可能性もあります。」

フロリダ州の代理店であるファイン氏は、プラン切り替えに関するCMS規則が発効した後でも、同氏だけで連邦当局や州当局に数十件の苦情を申し立てており、顧客の記録が複数の代理店によってアクセスされたり変更されたり、場合によっては同日に行われるケースが多いと述べた。

そうした詐欺の告発の1つで、ファインは、他のエージェントが保険適用範囲を変更し、虚偽の収入情報を含めた、ある顧客の名前に関連付けられた3つのマーケットプレイス・アプリケーションを挙げた。クライアントは他のエージェントと話したことを覚えていないとファイン氏は書いた。

Fine が顧客の補償範囲を回復するのを手伝っていたマーケットプレイスの担当者は、エージェントが消費者のふりをして、時には異性の人の声を偽っているのをよく聞くと Fine に語った。

身元を確認するために市場の代表者が尋ねる質問は「アプリケーションからのものである、つまりその人の名前、生年月日、住所」であるため、不正エージェントが偽装する可能性があるとファイン氏は述べた。 「それは身分証明です。冗談です。」

三者通話ルールの有効性となりすましの報告について質問されたCMSの広報担当者キャサリン・ハウデン氏は声明で、CMS管理者のメフメット・オズ氏の名前を挙げて「無駄、詐欺、悪用を根絶することがオズ博士の最優先事項の1つだ」と述べた。同庁は「詐欺的または虐待的な行為の申し立てを真剣に受け止めており、問題となる行為が特定または報告された場合には迅速に行動する」と彼女は付け加えた。

保険ブローカーのロビー団体ヘルス・エージェント・フォー・アメリカの社長兼最高経営責任者（CEO）のロネル・ノーラン氏は、「三者通話は無駄だ。廃止する必要がある」と語った。

その代わりに、彼女は長い間、変更を行う人が実際に保険契約者またはその代理人であることを確認するために、銀行や他の業界で使用されているシステムと同様の二要素認証を要求してきました。

不正な切り替えの問題が集中している連邦市場ではそのようなことは起きていない。

で 20 州とコロンビア特別区、独自の ACA マーケットプレイスを運営している、 そのような問題は一般的ではありません。各州は、より多くの種類の認証を必要とするためであり、サインアップには通常、独自の Web サイトを使用するためだと述べています。

バグドヤン氏は、GAOの報告書では各州が異なる措置を講じている可能性について考慮していないと述べた。

「それは私たちの範囲を超えていました」と彼は言いました。

悪魔のような詳細

26ページの文書はGAOの捜査概要を概説しており、調査員らは2024年から2025年の保険範囲に及ぶ20件の偽登録を提出し、一部は保険ブローカー経由だった。偽造文書であっても、ほとんどが承認されました。

申請の試みの1件は、ブローカーが応答を停止したため捜査官によって取り下げられた（ブローカーは自分たちが捜査に参加していることを知らなかった）。また、もう1件は、必要な書類が提出されなかったために5か月の取材の後、連邦市場によって拒否された。しかし、バグドヤン氏によると、計画のうち18件は依然として実施されており、偽者をカバーするために保険会社に補助金が送られているという。

この調査には、2023年と2024年の登録データの分析も含まれており、同じ社会保障番号の複数の使用、死亡者の番号、3人以上のエージェントが同じ人物と開始日に対して登録アクションを提出したケースなどを調査し、不正行為を示す可能性がある。

架空登録の提出を利用した同様の調査は、以前の潜入捜査でGAOによって実施された 2014年に始まった、ACAの開始時。

新しい報告書によると、CMSは2018年に不正リスクを評価したが、それ以来、ACAへの登録が大幅に増加しているにもかかわらず、その評価を更新していないという。

バグドヤン氏は、「彼らが何をしたとしても、明らかに効果がなかったことを示す文書証拠がある。なぜなら、身元確認に関連して12年前と同じ問題に遭遇したからだ」と述べた。