ネットワーク内の健康保険が廃止されると…

サラ・フェルドマンさん（35）は昨年11月、マウント・サイナイ医療センターから最初の脅迫状を受け取った。 ニューヨークの病院システムは、フェルドマン氏の保険会社であるオックスフォード医療保険を含むユナイテッド・ヘルスケアとの価格協定交渉が難航していると同氏に警告した。

書簡には「我々は公平な新たな合意に達するためにオックスフォードと誠意を持って取り組んでいる」と書かれ、さらに「あなたの医師はネットワークの一員であり続けるので、医療提供者との予約を守るべきだ」と心強い文言が続いている。

その後数か月間、病院と保険会社の両方からこの紛争に関する大量の連絡が届きました。 彼らは『心配しなければならない』から『心配する必要はない』になったのです」とフェルドマン氏は語った。

2月下旬、ついに爆弾発言が投下された。3月1日をもってマウント・シナイはフェルドマンの保険会社のネットワークから外れるというものだった。

「突然、担当医全員を変えなければならなくなり、大きなストレスになりました」とフェルドマンさんは語った。 その中には、親しまれているかかりつけ医だけでなく、婦人科医、整形外科医、理学療法士も含まれていました。

医療保険の最も不公平な側面の 1 つは、多くの場合不満のために設計されているように見える制度において、患者が保険を変更できるのは、年末の一般加入期間中または「ライフ イベント」を経験した場合のみであるということです。離婚や転職などの特別な登録。

しかし、保険会社と医師、病院、製薬会社（またはその仲介者、いわゆる薬局給付管理者）との契約は、一夜にして突然変更される可能性がある。

雇用主を通じて保険に加入している場合でも、市場で保険を購入している場合でも、患者は通常、希望する医師や病院をカバーするか、必要な高価な薬をカバーするかどうかに基づいてプランを選択するため、これは特に患者にとって厄介です。

その特定の補償は、保険期間中いつでも消滅する可能性があることが判明しました。

ロス 消費者は危険にさらされているロバート・ウッド・ジョンソン財団による最近の報告書によると、 価格戦争 熾烈な市場における大規模な病院システムと巨大保険会社の間で。

こうした契約紛争は急速に増加しており、ベッカーズ・ホスピタル・レビューのウェブサイトでは、2023年第3四半期には保険会社と医療提供者の間で21件の対立があり、前年同期比で91％増加したとしている。

たとえば、昨年の9月には、 ケンタッキー州のバプテスト保健医 彼らは突然切れた ヒューマナ メディケア アドバンテージ プランに登録している患者およびテネシー州ヴァンダービルト保健の医師との関係 彼らは契約を破った 彼らは4月にいくつかのHumana計画でそれを実行した。

どちらの場合も、絶望的な患者はネットワーク内の他の病院システムで新しい医師を必死で探さなければなりませんでした。

そして専門家は、残酷な市場では契約のキャンセルがさらに増えると予測しています。 （通常は 11 月から 1 月までの登録期間内にキャンセルが発生した場合、少なくとも放棄された患者は医師と投薬をカバーする新しいプランを探すことができます。）

ペンシルベニア大学の法学教授アリソン・ホフマン氏は、たとえこの行為が今のところ「おそらく合法」だとしても、「これは恐ろしいことだというのが人間の正しい反応だ」と述べた。

ホフマン氏は、自身の60ページにわたる医療計画の32ページに、医療提供者と保険会社の間の契約がいつでも変更される可能性があることを示唆する条項が「埋もれている」ことに気づいたと述べた。

ホフマン氏は、州と連邦の規制当局は保険会社ネットワークを規制する権限を持っており、この慣行を終わらせる可能性があると述べた。 しかしこれまで、「保障の継続性、特にそれを定義する方法に関する連邦規制は存在しなかった」。 同氏は、保険会社と医療提供者の間で明らかな契約紛争の増加は、2022年に発効し、病院が償還率を相互に比較できるようになった病院価格の透明性に関する規制に起因しているのではないかと疑っている。

実際、マウント・サイナイは、ユナイテッド・ヘルスケアが他の「同様の機関」よりも大幅に低い支払いを受けていることが判明したため、ユナイテッド・ヘルスケアに対してより良い償還を要求していると述べた。

多くの保険会社は、契約終了後の一定期間（通常は60日から90日）、または妊娠などの特定の「ケアのエピソード」を完了するために支払いを続けると述べている。

しかし、たとえばがんの場合、それは 1 回の化学療法を意味するのでしょうか、それとも何年にもわたる可能性のある全治療期間を意味するのでしょうか? 患者が治療の途中で腫瘍専門医を変更する必要がある場合、または効果的な治療家を辞めなければならない場合、補償の継続性はありますか?

小規模な非営利団体で働くエリン・モーゼスさんは、昨年2月に夫とともにカリフォルニアのセントラルコーストに引っ越した後、気に入った新しいセラピストを見つけた。 9月に同氏は、保険会社の返済が遅れたためアンセムとの契約を打ち切ったという請求書を同クリニックから受け取った。 これにより、彼女の請求額は 814 ドルになりました。

「経済的余裕がなかったわけではありませんが、夫と私は家を買うために貯金しようとしているのですが、それはとても大きな金額です」と彼女は語った。

患者はしばしば不意を突かれ、何をすればよいのか分からなくなります。 2020年9月にローラ・アレイさんがはしごから落ち、壊れた骨盤を修復する手術が必要になったとき、病院と外科医はネットワークを結んでいた。

アリーはプロジェクトに手紙を書いた 「今月の請求書」 KFFヘルスニュースとNPRからの記事で、「私が知る由もなかったのは、麻酔を提供したグループが当社の保険会社と係争中であり、2020年7月30日の時点で彼らはもはやネットワーク上に存在していなかったということだ」と述べた。 。」

彼は「まるで操り人形のように感じた」と語った。 「外傷からの回復に努めていたところ、巨大保険会社と多数の医師グループとの間の紛争に巻き込まれてしまったのです。」

アレイさんは夫とともに小さな建築会社を経営しているが、最終的にネットワーク外の麻酔サービスに「ほぼ 10,000 ドル」を支払うことになった。 (この種のネットワーク外の患者への請求は、2022 年施行のサプライズ禁止法によって禁止される予定です。)

オックスフォード医療計画と病院システムの紛争において無実の傍観者であったマウント・サイナイ患者のフェルドマンにとって、これらのことは何も新しいことではない。 フェルドマンさんの両親は最近、フェルドマンさんに電話し、保険会社アンセムから、フェルドマンさんの継母が乳がんの治療を受けているニューヨーク長老派病院との契約が５月１日に終了する可能性があるという手紙を受け取ったと語った。

保険プランで約束されているケアが年の途中で突然消えてしまう可能性があるのは、患者の健康にとっても正気にとっても悪いことです。 そして規制当局はそれに対して何かできるはずだ。医療提供者と保険会社に対し、患者の保険契約の全期間にわたって互いの契約を維持するよう強制し、双方が無関係な戦争に巻き込まれないようにするのだ。