ニューヨークのメディケア・アドバンテージ保険会社、詐欺事件の和解でCEOが最大1億ドルを支払う

ニューヨーク西部の高齢者向け健康保険会社とその医療分析部門の最高経営責任者（CEO）は、誇張された、または存在しない健康状態に対する不正請求に関する司法省の申し立てを解決するために、総額最大1億ドルを支払うことで合意した。

2つのメディケア・アドバンテージ・プランを運営するバッファロー独立保健協会は、最大9,800万ドルを支払うことになる。和解合意書によると、医療記録審査会社DxIDのベッツィー・ガフニー最高経営責任者（CEO）は200万ドルを支払うことになる。どちらも不正行為を認めなかった。

「今日の結果は、故意に水増しされた償還請求を提出する者に対して米国は適切な措置を講じるという明確なメッセージをメディケア・アドバンテージのコミュニティに送った」と司法省副司法次官補マイケル・グランストン氏は述べた。 和解を発表する 12月20日。

インディペンデント・ヘルス社のスポークスマン、フランク・サヴァ氏は声明で次のように述べた。「司法省の主張は単なる申し立てであり、責任の有無については何も決定されていない。この和解は不正行為を認めるものではありません。その代わりに、10年以上続いている問題における訴訟のさらなる混乱、出費、不確実性を避けることができるのです。」

この和解に基づき、インディペンデント・ヘルス社は2024年から2028年まで分割払いで3,450万ドルの「保証支払い」を行うことになる。和解金の最高額を支払うかどうかは、ヘルスプランの財務実績次第となる。

内部告発者テリーサ・ロスの弁護士マイケル・ロニッカー氏はこの和解を「歴史的」と呼び、内部告発者の詐欺容疑のみに基づいた医療保険制度によるこれまでの支払いとしては最大額だと述べた。また、同社は医療プランの過大請求を支援したとしてデータマイニング会社を最初に告発した企業の1つでもある。

この和解は、メディケア・アドバンテージ保険会社による請求詐欺を告発する一連の内部告発活動の最新のものである。メディケア アドバンテージ プランは、メディケアの対象となる全国民の半数以上を占める 3,300 万人以上の会員をカバーする民間医療プランです。彼らです さらなる成長が期待される 次期トランプ政権下で。

しかし、メディケア・アドバンテージの人気が高まるにつれ、連邦メディケア・メディケイド・サービスセンターの規制当局は、保健計画が収入を増やすために患者の重症度を誇張することを阻止しようと苦心している。

元医療コーディング専門家であるロス氏のような内部告発者は、政府によるコーディング不正行為疑惑に関連した数億ドルもの過払い金の回収に貢献してきた。司法省によると、ロス氏は少なくとも820万ドルを受け取ることになる。

ロス氏は、CMSが患者のカルテを精査する際に医療診断コードを追加する医療保険プランに「報奨金を生み出した」とし、そのコードが正確かどうかは「一部の人には気にならないようだ」と述べた。

「存在しない診断に対してCMSから何十億ドルも支払われている」とロス氏はKFFヘルスニュースのインタビューで語った。

データマイニング

司法省 民事訴訟2021年9月に提出されたこの訴訟は、偽の支払いをでっち上げた疑いでデータ分析ベンチャーとその経営幹部を標的にした異例のことであった。

訴状によると、DxIDは、患者の新たな診断情報を取得するための電子医療記録のマイニングを専門としており、医療保険のために生み出した資金の最大20％をポケットに入れていたとされており、インディペンデント・ヘルス社は2010年から2017年まで同社を利用していたという。 2021年。

司法省の訴状によると、ガフニー氏はメディケア・アドバンテージ計画に対する自社のサービスを「魅力的すぎて見逃せない」と売り込んだ。

訴状によると、ガフニー氏は「前払い料金はなく、あなたが支払いを受けて実際に証明された回収額の一部に取り組むまでは報酬は支払われない」と述べた。ガフニーさんの弁護士ティモシー・フーバー氏は声明で、今回の和解は「ガフニーさんの責任を認めるものではない」と述べた。この和解は単に紛争を解決し、当事者に終結をもたらすものです。」

「大量のお金」

CMS は複雑な計算式を使用して、病気の患者にはより高い料金を医療保険に支払い、健康な人にはより低い料金を支払います。医療計画は、償還のために強調表示されているすべての診断を文書化した医療記録を保持する必要があります。

訴状によると、インディペンデント・ヘルス社は、誇張されているか、患者の医療ファイルで裏付けられていないさまざまな病状についてメディケアに請求することで、これらの規則に違反し、たとえば、解決された慢性うつ病の治療費の請求などを行ったという。訴状によると、あるケースでは、87歳の男性が、医療記録には問題が「一過性」であることが示されていたにもかかわらず、「大うつ病性障害」を患っていると認定されたという。

訴状によれば、DxIDはまた、「患者がそれらの疾患に苦しんでいることを示唆するいかなる文書も存在しない」にもかかわらず、慢性腎臓病または腎不全に言及した。司法省によると、現在の治療を必要としない心臓発作などの過去の症状も暗号化されていたという。

訴状によると、ガフニー被告は腎不全の診断は「IHにとって莫大な金の価値がある」と述べたという。 [Independent Health] そして70歳以上の人の大多数は、ある程度のレベルでそれを持っています。」

ロス 内部告発事件を起こした 2012年、全米最古のマネージドケアグループの一つであるシアトルのグループ・ヘルス・コーポラティブと対戦した。

そこで元医療コーディングマネージャーだったロス氏は、DxIDが2010年と2011年にGroup Healthを代表して3,000万ドル以上の疾病請求を提出し、その多くは無効だったと主張した。医師から「驚くほど明るい気質」の持ち主だと評された患者は、「うつ病」に罹患していた。

現在はワシントンのカイザー財団健康計画として知られるグループ・ヘルスは不正行為を否定した。しかし それは解決しました 2020年11月に630万ドルを支払うことで合意した民事訴訟。司法省は2021年、同様にDxIDのサービスを利用していたIndependent Healthに対して2度目の告訴状を提出した。

ロスさんは、2019年に訴訟が公になった後に職を失い、医療コーディング分野で次の職を確保できなかったと語った。

「大変なこともありましたが、なんとか乗り越えられました」と彼女は語った。 60歳のロスさんは、現在は「幸せに引退している」と語った。

虚偽の主張

内部告発者らは虚偽請求法に基づいて訴訟を起こす。これは南北戦争時代に遡る連邦法で、民間人が政府に対する詐欺行為を暴露し、回復に協力することを認めている。

少なくとも20件のこうした訴訟は、2009年に遡るものもあり、業界では「アップコーディング」として知られる、病状の重症度を誇張するとしてメディケア・アドバンテージ計画をターゲットにしている。このような訴訟によるこれまでの和解金は総額6億ドル以上に達している。

内部告発者は医療保険会社の責任を追及する上で重要な役割を果たしてきた。

数十件のCMS監査は医療計画が政府に過大な請求をしていると結論付けているが、当局は ほとんど取り戻すことができなかった 米国財務省へのお金。

2023年1月下旬のサプライズアクションで、 CMS発表 2011年までの監査で明らかになった推定数千万ドルの過払い金の一部で和解し、2018年の支払いに関する監査がまだ行われるまでは医療保険に重大な罰金を課さないとしている。最終的にどのくらいのプランが返済されるのか正確には不明です。

ロスの代理人であるマックス・ヴォルドマン弁護士は、「CMSはもっとやるべきだと思う」と語った。