の複雑なニーズを満たす 社会的に脆弱な集団、低所得の色の人々や障害のある人々を含む、特にメディケアアドバンテージ（MA）プランにとって最も差し迫った課題の1つです。 デュアル資格のある特別ニーズプラン（D-SNP）。しかし、社会的に脆弱なコミュニティに住んでいる人々は 高評価のMAプランにアクセスする可能性は低くなります のため：
- 貧困と失業率が高くなり、これらのコミュニティにサービスを提供する計画がリスクが高いヘルスケアコストにつながる可能性があります
- プライマリケアの医師と専門家の不足
- 慢性疾患、精神的健康状態、および食物不安などの要因の高い割合
4つ未満の獲得計画が不適格であるため ボーナス支払い メディケア＆メディケイドサービスセンター（CMS）から、低評価の計画には、メンバーの社会的リスク要因（SRF）に対処するための戦略に投資するためのリソースがさらに少なく、これらの不平等をさらに高めています。彼らの重要な課題には次のものがあります。
- リソースの制約。 MAは低所得地域で計画しています 多くの場合、リソースが少なくなります 不安定な住宅、栄養価の高い食品へのアクセスの欠如、およびメンバーが医療の任命に出席し、治療計画を順守し、健康的な行動に従事することを困難にする輸送の障壁など、健康の社会的決定要因（SDOH）に対処するため。
- 複雑な健康ニーズ。 低所得地域の個人 糖尿病や高血圧などの慢性疾患に苦しむ可能性が高い。
- コミュニケーションバリア。 怒りの障壁、 低健康リテラシー、およびテクノロジーへのアクセスが制限されていると、メンバープロバイダーのコミュニケーションが妨げられ、最終的には健康結果と品質スコアに影響します。
2027 Health Equity Indexの準備
より高い評価を求める計画に追加の課題を生み出すことができるもう1つの要因は、Health Equity Index（HEI）です。 2022年以来、 ヘディス® 健康の有効性データと情報セット（HEDIS）スコアは減少しています 最も社会的に脆弱な集団をカバーする特別なニーズを持つデュアルリジーブルの割合が高くなるMA計画の中で。 CMSは、いくつかのHEDIS®と薬局の措置を含むHEIの導入により、この遅れたパフォーマンスを逆転させ、ケアの格差を減らす計画を奨励することを目指しています。 50億ドル以上の節約 10年以上。
HEIは報酬係数を置き換えます 2025年の測定年には、2027年の星評価に影響を与えます。報酬係数は高いパフォーマンスを備えたプランに利益をもたらしますが、HEIは特定のSRFを持つメンバーの尺度レベルのスコアの高いプランを報酬を与えます。報酬要因と同様に、HEIは契約スターの全体的な評価に最大0.4つ星を追加します。つまり、一部の計画では、健康公平な戦略だけに基づいて最大半分の星を獲得または失う可能性があります。
星評価を最適化し、ケアのギャップを改善します
HEIの導入により、リスクのある集団をサポートするために長期戦略を優先する計画は、品質測定とより高い評価のパフォーマンスが向上することになります。ここに、健康計画のリーダーが今行動できるいくつかの方法があります。
予測カットポイントを使用してターゲットを設定します。 カットポイントの半分以上が2024年から2025年に増加しました。CMSの方法論の変更により、カットポイントは引き続き増加し、同じ評価を維持するためにより高い目標を設定する必要があります。プランは、今後の測定年のカットポイントを予測できるツールでパフォーマンスを追跡する必要があります。そうでなければ、彼らは彼らの目標に達していない可能性があります。
図2。カットポイントトレンド：2024星評価の2025星評価の比較。
社会経済、地理空間、請求データを使用してSDOHのメンバーを特定する。計画では、健康リスク評価（HRA）およびその他のメンバーインタラクションを使用して、SRFを特定し、ICD-10 Zコード（Z55-Z65範囲）としてキャプチャできます。計画は、近隣レベルで国勢調査データを使用して、潜在的に脆弱なメンバーを特定することもできます。その後、計画は彼らのアウトリーチをターゲットにし、低所得プログラムにメンバーを登録し、個別のサポートを提供することができます。
地元の組織と協力して、コミュニティベースの利点を提供します。 コミュニティの保健センターや社会サービス機関とつながることにより、計画は住宅、食料、輸送の助けを提供できます。
慢性疾患と合併症の発生率を減らすための予防ケアと早期介入を強調します。 計画は、健康的な行動を促進し、健康問題を早期に捉えるために、ウェルネスプログラム、健康教育、予防上映を提供する必要があります。
今後の困難な仕事にコミットします
健康の不平等に対処するための戦略には、計画、パートナーシップ、投資が必要ですが、それらはケアのギャップを埋め、競争力を維持するために不可欠です。現在行動し、進行中の政策変更に対して機敏なままである計画は、より高い評価を達成し、患者により良いケアを提供するためにより良い位置になります。
Marge Ciantta コティビティのスターインテリジェンスソリューションのプロダクトマネージャーであり、 リア・デューイ、MPH、 Cotivitiの臨床および消費者エンゲージメントオペレーションの副社長です。
#スター評価のパフォーマンスに不可欠な理由