スコーピオンペッパーは彼に「体を麻痺させる」痛みを引き起こした。 2年後、ER法案が再び彼を刺した。

エリザベス・ローゼンタール

マクスウェル・クルジッチさんは、2023年10月5日にあまりにも「ひどい」腹痛に襲われ、コロラド州デュランゴにあるマーシー・リージョナル・メディカル・センターの緊急治療室へ自分で運転する際に2度路外に出なければならなかったと語った。 「人生最大の痛みだった」と彼は語った。

病院スタッフはクルジッチが虫垂炎であることを確信していたため、クルジッチはすぐに診察を受けた。彼らは点滴を挿入し、外科医を呼び、診断を確定するための検査のために彼を送りました。

しかし、スキャンの結果、虫垂は完全に正常で、腹部には問題がないことがわかりました。医師たちは他の可能性のある診断について頭を悩ませました。腎臓結石かもしれませんか？胆石？ここには37歳の男性が苦しんでいましたが、本当に当てはまるものは何もありませんでした。

すると、誰かがクルジッチが昨夜何を食べたか尋ねた。彼は、唐辛子研究機関から注文した種から育てたサソリ唐辛子の一種から作ったホットソースをタコスに添えて食べたと語った。

同氏によると、唐辛子の辛さスケールはスコヴィル熱単位が200万以上であるのに対し、ハラペーニョは最大8,000、ハバネロは10万～35万である。

クルジッチ氏は、トウガラシは「世界で最も辛い、信じられないほど辛い」ものの一つであると語った。 “美味しい。”彼は辛い食べ物が大好きで、それが苦手だったことは一度もありませんでしたが、どうやらこれは彼の消化器官にとってはあまりにもひどい火傷だったようです。

クルジッチさんは夜の大半をERの担架の上で過ごした。約4時間後に痛みは軽減し、吐き気と嘔吐を治療する薬をもらって帰宅した。

それから、約 2 年後に請求書が届きました。

医療手順

クルジッチは急性腹痛のため救急外来を訪れた際、血液検査と腹部のCTスキャンを受けた。

非常に辛い食べ物を食べる 原因となる可能性があります 消化器系の痛みを伴う炎症と刺激。通常、不快感は自然に解消されます。

最終法案

CTスキャンの5,820ドルを含む、8,127.41ドル。クルジッチは病院を訪れた際、保険の対象となっていた97.02ドルを支払った。保険金の支払いと割引の後、彼は 2,460.46 ドルを支払う必要がありました。これは、プランの免責金額として支払わなければならなかった 1,585.26 ドルと、共同保険で支払わなければならなかった 972.22 ドルの残りです。

問題: 過去の訪問によるゴースト請求書

今年9月、クルジッチさんは2023年のコショウによる救急外来受診の請求書を受け取った。

患者にとって残念なことに、適時の請求に関する統一ルールはありません。

クルジッチさんは請求を予期して、病院のオンラインポータルと彼の保険会社ユナイテッドヘルスケアのオンラインポータルを繰り返しチェックした。同氏は、保険会社が治療後すぐに請求が処理されたと述べたことを指摘した。約 8 か月間、彼は病院ポータルの請求セクションをチェックし続けましたが、そこには「0 ドル」の借金があることが示されていました。クルジッチ氏はユナイテッドヘルスケアに電話したところ、病院が何も借りていないと言えば、その通りだと代表者が保証してくれたと語った。

2年近い遅れの原因は不明だ。問題の少なくとも一部には、彼の診察にかかる費用をめぐって保険会社と病院の間で長期にわたる意見の相違があったようだ。

病院システムであるコモンスピリット・ヘルスの広報担当者、リンジー・ラドフォード・フォスター氏は、KFFヘルス・ニュースへの声明で、「医療請求を担当する保険会社であるユナイテッド・ヘルスケアは、提供された治療に基づいて口座に過少支払いをした。その結果、コモンスピリットは、過少支払いを是正するためにユナイテッドヘルスケアの支払関係部門に連絡した」と述べた。

なぜ2年もかかったのかとの質問に対し、彼女はユナイテッドヘルスケアの組織再編と、この事件を担当する保険会社の代表者の変更を挙げた。

しかし、ユナイテッドヘルスケアはその見解に異議を唱えた。保険会社の広報担当者、キャロライン・ランドリー氏は「これは正確に支払われた」と語った。

しかし、地質コンサルタントのクルジック氏はこうした説明では満足できない。「サービスの 2 年後に請求書を受け取るなんて、他の業界ではありえない。プロジェクト完了から 2 年後にクライアントに連絡して、『ところで、この請求を見逃しました』などということはあり得ません。」

「これは突然の請求以外に考えられないでしょうか?」彼は付け加えた。

連邦不意表法は、患者が驚くようなあらゆる種類の医療費から保護するものではありません。これは主に、ネットワーク内の病院を訪れたときや緊急時に患者をネットワーク外の料金から保護します。

しかし、医療費請求において、何が合法なのか、何が合理的なのかは全く別の問題です。

「この法案は確かに法外に聞こえます」とケース・ウェスタン・リザーブ大学法学部法医学センターの共同所長マクスウェル・メルメン氏は語った。 「問題はそれが合法かどうかだ。」

それは「州法と保険契約の条件、そして病院と保険会社との間の合意の問題だ」と同氏は述べた。

コロラド州では、医療提供者が保険金請求を提出しなければならない期間について広範な規制があり、 患者に請求する。たとえば、メディケイド患者に対する請求は提出する必要があります。 120日以内 サービス開始日から。民間保険に加入している患者の場合、その条件は、保険会社と個々の医療提供者との契約に概説されている場合があります。

病院なら 適切な請求を提出した そして、医療提供者と保険会社が誠意を持って支払いを行っていれば、数年後に患者に費用の一部を請求される可能性があります。

解決策

KFFヘルスニュースがこの記事のために病院のメディア関係部門に連絡してから数時間以内に、クルジッチさんは病院幹部から電話を受け、請求額がゼロに調整されたと告げられた。

コモンスピリットのラドフォード・フォスター氏は、保険会社の管理上の変更を非難し、ユナイテッドヘルスケアが請求書を適切に支払うのに時間がかかりすぎたため、病院が患者から徴収できなかったと述べた。彼女は、クルジッチ氏の明細書残高は「ゼロに調整されるはずだったが、事務上のミスにより誤って患者に明細書が送信された」と述べた。

ユナイテッドヘルスケアのランドリー氏は、「大幅な遅れを考慮し、医師のオフィスと直接この問題に取り組んでいる」と述べた。

同氏は「クルジッチ氏はこの法案に関連する追加費用について責任を負わない」と述べた。

テイクアウト

KFF Health News の「今月の請求書」シリーズには、ゴースト請求書、つまりサービスが提供されてからかなり経ってから届く請求書に関する苦情が毎年寄せられます。

場合によっては、保険会社と病院が支払いをめぐって交渉しており、患者の責任（通常はその数の割合）が計算できないことが原因である場合があります。 紛争が解決されるまで。また、保険会社が古い請求書を監査し、払いすぎていると判断してそのお金を取り戻そうとすることもあり、その結果、患者（または 患者の生存配偶者であっても）差額を請求させていただきます。

今のところ、治療後かなりの時間が経過しても請求が合法かどうかは、主に保険契約の詳細に依存します。

請求が「処理された」という保険会社の言葉は、保険会社が支払いに同意し、請求が解決されたことを意味するものではありません。また、保険会社が請求をためらった、または支払いを完全に拒否したことを意味する可能性もあります。

クルジッチと彼の唐辛子への親和性については？彼は今でも辛い食べ物が大好きだが、料理には「二度とサソリ唐辛子は使わない」と語った。

「今月の請求書」は、クラウドソーシングによる調査です。 KFF 健康ニュース そして ワシントン・ポストのWell+Being 医療費を詳しく解説します。 2018 年以来、このシリーズは多くの患者や読者の医療費削減に貢献しており、州議事堂、連邦議会議事堂、ホワイトハウスでも引用されています。共有したい、紛らわしい医療費や法外な医療費はありますか? それについて教えてください！

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