あ 新しい政策 医療保険会社アンセムは、病院が外部の医師を使用した場合に罰則を科す予定です。 そのカバーネットワーク。
アンセムは、この動きは会員の自己負担額を削減することを目的としていると主張している。しかし批評家らは、この法案が医療施設に医師のネットワーク上の地位を取り締まることを強制し、権力のある医師に健康保険会社からの減額支払いを受け入れさせ、患者の治療の選択肢が減少する可能性があると主張している。
1月1日に発効する新しい方針によると、アンセムは、施設がネットワーク外のプロバイダーからのサービスを含む請求を提出するたびに、病院の償還を10パーセント削減するという。さらに、ネットワーク外のサービスプロバイダーに依存している病院は、「Anthem のネットワークから切断される可能性」のリスクがあるとのことです。 アンセムのお知らせ。
この政策は、コロラド州、ジョージア州、ニューハンプシャー州を含む 11 州の計画に影響を与えることになります。これらの計画はすべてエレバンス ヘルス社によって管理されています。 数十億ドル Anthem Blue Cross および Blue Shield プランを運営する健康会社 14の州にわたって、 何百万もの人々にサービスを提供しています。
で ポリシーの更新 ニューハンプシャー州の施設について、アンセムは「患者ケアをサポートし、会員の自己負担額を削減するためには、会員をアンセム ネットワークに参加している医療提供者に誘導することが不可欠である」と述べています。
エレバンス・ヘルス社の広報担当者は、電子メールで潜在的な患者利益について繰り返し述べた。 レバー。
「この方針により、公正な契約が促進され、不正行為が減少し、その結果、手頃な価格と品質が向上し、予期せぬ医療費からの会員の保護が強化されるでしょう」と彼女は書いた。
しかし、医療専門家らは、この方針により、プロバイダーがAnthemとネットワーク内にあるかどうかを施設に監視させることになると述べており、これは「非現実的であるだけでなく、法的および倫理的に重大な懸念を引き起こす」とある報告書は述べている。 手紙 今月、3つの医学団体がエレバンス・ヘルスのCEOに送付した。
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その結果、病院と患者は治療に追われる可能性があります。
「罰則やネットワークの終了を避けるために、病院は医師グループの交代や再編を余儀なくされていると感じるかもしれない。そうすれば治療の継続が妨げられ、麻酔などの必要不可欠なサービスの適用範囲に穴が生まれる」と、5万人以上の医師や科学者が所属する医師会、米国麻酔科医協会の会長、パトリック・ジアム氏は電子メールで述べた。 レバー。 「これにより、手続きの遅延、待ち時間の延長、または特定のサービスの完全な提供不能につながる可能性があります。」
たとえば、病院は、麻酔サービスを提供するために単一の麻酔科グループと契約する場合があります。しかし、Anthemのネットワーク外ペナルティポリシーが実施され、麻酔科グループが不利な契約条件を理由にAnthemのネットワークへの参加を拒否した場合、病院は麻酔科プロバイダーの変更を決定する可能性があるとGiam氏は説明した。
「グループの移行は決して簡単でもスムーズでもありません」と彼は書いている。 「これは病院の運営に大きな混乱をもたらします。新しいグループが十分な人員を確保できるまで、手術は遅れ、さらにはキャンセルされます。」
Anthem の対象となる患者は、質の高い医療提供者にアクセスできなくなる可能性もあります。
「評判の高い麻酔科医は、シグナ、エトナ、ヒューマナの保険患者の治療には問題なく、対応できるかもしれないが、アンセムの保険患者の治療には立ち入り禁止だ」と医療保険改革推進者のウェンデル・ポッター氏はニュースレターで次のように書いている。 ヘルスケアはカバーされていない。 「病院は、Anthem の患者に手術が必要な場合、その医師を手術室に入れないよう特に警戒する必要がある」、さもなければ「Anthem のネットワークから締め出される」だろう。
サプライズ禁止法におけるサプライズ
ポッター氏は、これは連邦政府の規制を回避しながら企業の利益を増やそうとする露骨な試みであると主張している。 サプライズ禁止法、ネットワーク内の施設でネットワーク外の医療提供者からの突然の医療費請求から消費者を守るために、2020年に法律に署名されました。米国の被保険者成人のほぼ 5 人に 1 人が、 受信報告 驚きの医療費請求。
批評家らは、アンセムの新方針は、契約条件を受け入れないプロバイダーをさらに罰するもので、保険会社とプロバイダーの双方が対等な立場で誠実にサービスの価格交渉に臨むというノーサプライズ法の要件を弱めるものだと主張している。
ジアム氏によると、この法律は「保険会社と医師の間の直接かつ誠実な交渉」を確立するために制定されたものであり、病院に医療提供者に特定の保険ネットワークへの参加を圧力をかけることを強制するものではないという。
80以上の医師会からなるグループもこの点に同意した。 手紙 今月はElevance HealthのCEOに。 「私たちは、アンセムがサプライズ禁止法に取り組むのではなく、本質的に同法を回避する政策を導入することを選択していることを非常に懸念しています」と書簡には書かれている。
エレバンス・ヘルスは、この方針は、プロバイダーと保険会社の間の請求紛争を解決することを目的とした、ノーサプライズ法の独立した紛争解決プロセスを利用して、通常は同法でカバーされない手続きの支払い交渉を行うプロバイダーへの対応であると主張している。
「国中で、 [independent dispute resolution] 申請件数は急増しており、その多くは緊急性のない計画的な手続きであり、決して仲裁の対象となるべきではない」とエレバンス・ヘルスの広報担当者は電子メールで書いた。 レバー。 「一部のプロバイダーはこのプロセスをバックドア支払いチャネルとして使用しており、最終的には患者、雇用主、納税者に影響を与えるコストを押し上げています。」
どのネットワーク外の手続きが仲裁の対象となるべきかとの質問に対し、広報担当者は「目標は、計画的ケアへのネットワーク内参加を促進しながら、緊急事態や患者が本当に医療提供者を選択できない状況など、真のサプライズ請求に仲裁を集中させることであるべきだ」と答えた。
アンセムの政策提案は、ユナイテッドヘルスケアが最近そのネットワークから数千人の医師を解雇したことを受けて出されたものである 利益を増やすためにシグナと一緒に スキームを使用して 医療区分を格下げすることを「ダウンコーディング」といい、 プロバイダーへの支払いを減らす。
#アンセム健康保険が医師のブラックリストを導入