ここではメディケイドが優先されます – The Atlantic

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コロラド州オーロラの中古車販売店や質店が立ち並ぶ道路沿いに、マンゴー・ハウスと呼ばれる黄褐色の低層建物が建っている。世界各国の食べ物の屋台や民族衣料品店に囲まれた内部には、主に難民と移民のコミュニティにサービスを提供する家庭診療所があります。おそらく、この診療所は補助金や寄付に頼ることなく、経営を維持し、スタッフに十分な給料を支払うのに十分な収益を上げています。そしてそれはメディケイドを通じて行われます。

メディケイドは医療機関にとって損な提案であり、あまりにケチな保険制度なので多くの人が加入する余裕がないというのが一般的な通念である。実際にメディケイド患者を別の診療所に隔離しているところもあります。ここではメディケイドが優先されます。

同クリニックはそのプログラムに大きく依存しているため、トランプ政権の今後のメディケイド削減により、マンゴーハウスは閉鎖または縮小を余儀なくされるのではないかと私は予想していた。むしろ、私が最近このクリニックの創設者兼オーナーである PJ Parmar と話したとき、彼らのことは彼の頭からは遠いものでした。メディケイドの慣行と患者の保障内容はすでに十分に変動しているため、同氏とそのスタッフはそのような予測不可能な力に耐えることに慣れている。たとえ患者の 15 パーセントが削減のせいでメディケイドから外れてしまったとしても、彼の診療は大丈夫だろう、と彼は私に計算を見せながら言った。

パルマー氏は、2012 年にこの診療所 (正式にはアルダス家庭医学という名前ですが、現在はマンゴー ハウス内にあることでよく知られています) を開設した家庭医です。彼はクリニックの運営方法を再設計し、効率とアクセスのしやすさを最大化するシステムを設計したいと考えていました。まず第一に、パルマー氏は「狂気の練習」と呼ぶ予定の予定を排除した。理論的には、予約をしておけば医師の診察を受けるまで長く待つ必要はありませんが、パルマー氏は、スケジュール設定が本質的に不安定であることに気づきました。数分しかかからない患者もいれば、30分かかる患者もいます。まったく来ない人も多い。患者をただ来院させるだけで、待ち時間を短くしながら、より多くの患者を診察できると考えたのだ。私がそこにいた水曜日には、診療所は賑やかだった。ネパール、ミャンマー、ソマリア、アフガニスタンからの医療助手が患者を出迎えた。平均待ち時間は約 10 分でした。パルマー氏によると、月曜日の午後の混雑時でも、待ち時間が 30 分を超えることはほとんどありません。

年間のほとんどの日 (5 日を除くすべての日は開いています) には、医師と看護師を合わせた 3 人の臨床医がスタッフを配置しており、合わせて約 100 人の患者を診察しています。各医療提供者には専用の検査室があり、必要に応じて配置されているため、必要なものを探したり、検査室間の移動に時間を無駄にする必要はありません。彼らは患者を待合室から連れ出し、自らバイタルサインを実行します。このクリニックでは看護師が雇用されていません。 （注射や採血などの日常業務は低料金の医療助手が行います。）医療提供者は到着順に患者を診察します。もちろん、まだお気に入りがある患者もいますので、スタッフはチェックイン時に希望をマークします。

アメリカの医療では、予約時間が短いことが苦情の原因となることがよくあります。しかし、マンゴーハウスクリニックで私が観察したところによると、臨床医への過度のプレッシャーではなく、アクセスのしやすさのおかげで、多くの診察が短時間で済むようだった。パルマーさんが長年世話してきた年配の女性が咳をして来院し、彼が処方箋を書いている最中にも「もう行ってもいいですか？」と尋ねた。彼女は彼に、1週間経っても気分が良くならなければ、またクリニックに来てくださいと言いました。また、パルマー氏は、古い情報や冗長な情報のブロックをコピーして貼り付けるという一般的な習慣を避け、次回の訪問時に簡単にスキャンできる迅速な更新を優先するよう医療提供者に奨励することで、意図的に診療記録を合理化しています。ハーバード大学教授でプライマリケア研究者のアサフ・ビットンにこの実践について説明したところ、臨床医が過度の負担を感じることなく、より多くの患者を診察するのに役立つ可能性が高いと彼は言いました。

スタッフと患者の両方にとって、小さな効率化が積み重なっていきます。私がそこにいた朝、ネパール人男性のガム・スヌワールさんは、薬を半分に切る必要があるにもかかわらず、血圧の薬の処方箋を診療所の院内薬局で調合することにした。 （指定された用量の錠剤を求めて近所の薬局で何時間も待つよりも、必要なものを持って外出するほうが良いでしょう。）薬局は時々赤字で営業していますが、それが患者のクリニックへの忠誠心を保つのに役立ちます。臨床医も数十種類の市販薬や老眼鏡を無料で配布している。患者は時々クリニックに入国書類の記入を求めることがあります。パルマー氏は、ワンクリックで州のウェブサイトからワクチンデータを連邦入国管理フォームに取り込む、自身が作成したコンピューター式を利用して、サービスを安価に（そして診療所職員にとっても手間がかからないように）維持している。

このクリニックは誰でも受け入れますが、患者の約 70% はメディケイドを受けています。残りのほとんどは無料で見られます。パルマー社の 2 人の請求者は、気まぐれにさまざまな医療プランを調整している他の保険会社とは異なり、メディケイドを使いこなす必要がある唯一の保険会社であるメディケイドに非常に精通しています。 （パルマー自身、メディケイドの請求コードをまるで生まれつきのようにカタカタと鳴らしている。）ここでは、企業に保険金を支払ってもらうのが難しいため、民間保険は望ましくない。私の訪問中、9歳の患者の一人が商業保険に登録されていたとき、パルマーさんはあまり意味を理解せずに支払いシートに目を通した。 「私たちがこれを観察してきた時間のうちに、すでに少女を見つけていたかもしれません」と彼は言った。クリニックは彼女に保険金を請求することになるが、保険会社がさらなる書類作成を要求した場合（おそらくそうするだろう）、保険金請求は放棄されるだろう。

クリニックの精神、つまり患者のケアだけを行うということは、クリニックをフルスピードで運営し続けるための倫理的義務であると同時に実際的な戦術でもあります。メディケイド患者は、更新を忘れたり、書類が届かなかったりするため、保険適用をやめてしまうことがよくあります。パルマー氏はこれを「メディケイドの混乱」と呼んだ。多くの患者は自分の保険が何であるかを「まったく知らない」が、スタッフがクリニックの追跡スプレッドシートでこの用語を使用するほど一般的な状態である。スタッフはそれを解決しようとしますが、ある時点で、保険を交渉したり、患者に書類を要求したりする価値はありません。パルマー氏は、支払いを迫ることは、親戚と一緒に来院することが多い人々に屈辱を与える可能性があり、これほど緊密なコミュニティでは、診療所を存続させているメディケイド患者の多くを含む数十人の患者を失うことを意味する可能性があると説明した。

そして、メディケイドに依存する医療行為にとって、生き残ることは最終的には「量の勝負」になる、とパーマー氏は語った。このフレーズは、医療業界では通常、不気味に聞こえるでしょう。より多くの患者を診るということは、多くの場合、急いで訪問し、スタッフが燃え尽きてしまうということを意味します。しかし、この診療所は州の業績指標をよく満たしており、私が観察したところによると、追加の時間を必要とする患者が受けられるように設定されています。たとえば、看護師の一人であるティギスト・デスタさんは、エチオピアから到着したばかりの子供のワクチン接種状況を把握するのに1時間の大部分を費やした。

診療所は数年間、パルマー氏が損失を出した時期があったが、特に現在マンゴーハウスがある古いJCペニーの建物を購入したときは損失を被ったが、彼はそれ以上の利益を取り戻した。この診療所の利益は平均的な家庭医の利益よりもかなり高い。パルマー氏は私に、そのお金の多くをマンゴーハウスに還元していると語った。 （彼は私のために QuickBooks を開きましたが、その数字を公にしないでほしいと頼んできました。）今年、彼はスタッフの給与を大幅に引き上げました。数年前、彼は歯科医院を追加しましたが、まだ損益分岐点には達していません。

マンゴーハウスについて初めて聞いたとき、そのモデルが他の場所でも再現できるかどうか興味がありました。まず、この国が単一支払者制度に移行した場合にアメリカ人が経験するであろう医療保険の種類を垣間見ることができたように思えた。また、その運営が魅力的であると感じました。特に、管理者にとってよりも患者と医師にとって重要なことに焦点を当てているように見える点に魅力を感じました。独立したクリニックであるという単純な事実は、資産となる可能性があります。いくつかの研究では、医師が所有するクリニックは心血管疾患のアウトカムを向上させると同時に、スタッフの燃え尽き症候群が少ないことがわかっています。 「これらの大きな医療制度で働くプライマリケア医師はますます増えており、彼らは独立した事業主ではない」と、より多くの患者を診て、請求面での仕事を回収することに長けていると、ブラウン大学の医療政策部長、アティーブ・メーロトラ氏は私に語った。パルマー氏はその場で調整できます。私が訪問した翌週から、月曜日の忙しい午後に追加の医療提供者を追加しました。なぜなら、彼の言葉を借りれば、「私を監視する委員会が存在しないからです」。

しかし、独立性は特異性のように見えたり、単に別の手を抜くことを選択しただけのように見えたりすることもあります。マンゴーハウスでは、患者は親密な検査を除いてガウンに着替えることはなく、多言語を話すスタッフ、家族、近所の人たちのパッチワークが通訳を担当するが、非公式の通訳者が医学用語を適切に説明しなかったり、患者のプライバシーを侵害する可能性があるため、専門家が反対しているアプローチである。 （パルマー氏は、患者が家族や地域社会の人々を好むことがわかった後、遠隔通訳サービスを引退したと反論した。彼らはまた、自分自身が言いそびれた詳細をよく知っていることも多い。）

シカゴ大学の学長で医療経済学者のキャサリン・バイカー氏は、「ある環境ではうまくいくことが、別の環境ではうまくいかないことがよくある」と私に語った。他の少なくとも16の州では、 メディケイドはコロラド州と同等かそれ以上の支払いを行っていますこれにより、クリニックが同じ量を入手できれば複製が可能になる可能性があります。しかし、すべての州が医療助手に注射を許可しているわけではなく、そのコスト削減が台無しになっている。他の患者集団は、その診療所が担当する患者よりも訴訟が多い可能性があり、医療提供者に追加の検査や不必要な紹介を指示するよう圧力をかける可能性がある。

バイカー氏もハーバード大学教授のビットン氏もマンゴーハウスを研究したことはないが、どちらもこのクリニックの強みは地域社会に合わせたケアだと考えている。ビットン氏は、これがおそらく彼が研究してきたいくつかの「明るい点」と特徴を共有しているのではないかと考えた。つまり、「ある種の根本的な単純さ」によって定義される場所であり、そこでは臨床医は基本的に単一支払者制度の中で働いて、定義された患者コミュニティにサービスを提供していると彼は述べた。しかし、それこそがマンゴーハウスを再現するのが難しい理由なのかもしれません。パルマー氏自身も、このクリニックのカジュアルでコミュニティのようなスタイルがすべての人々に受け入れられるわけではないことを認めています。とにかく、彼は満足度調査を気にしません。彼にとって、真の尺度はどれだけの患者が戻ってくるかである。今のところ、それで十分です。