「#EndTB」へのインドの曲がりくねった道

昨年、結核（TB）が再び世界の主要な感染症死亡者として浮上しました。目標、すなわち、2030 年までに結核による死亡を 90% 削減し、新規感染者を 80% 削減し、壊滅的なコストに直面する結核患者家族をゼロにするという終結目標は、遠い夢のように思えます。 2018年、インドは結核撲滅目標を2025年までに前倒しで達成すると誓約し、この大義に対する最高レベルの政治的関与を拡大した。しかし、新型コロナウイルス感染症のパンデミックがその取り組みを大きく後退させた。

世界保健機関の2024年世界結核報告書によると、インドは引き続き世界の結核感染者数（症例数の26％）でトップであり、薬剤耐性結核（DR-TB）と結核死亡の中心地でもある。野心的な政策や取り組みが国家レベルで展開されている一方で、効果的な介入につなげるためにはインドの現実をより深く理解する必要がある。

脆弱なグループに焦点を当てる

インドの国家結核撲滅プログラム (NTEP) は、結核に罹患して有害な転帰を引き起こすリスクのある高リスクグループまたは脆弱なグループを明確に定義しています。

小児科医であり、ラジャスタン州南部で活動する非政府組織ベーシック・ヘルスケア・サービスの創設者であるパヴィトラ・モハン博士は、「私たちの診療所には毎年約1000人の結核患者が来院しており、その多くは微粉塵により肺に重篤な損傷を負っています」と述べています。採掘や石の彫刻による吸入。彼らは、珪肺、栄養不足、過密状態、糖尿病などの管理されていない併存疾患などの要因により、結核のリスクにさらされています。」

移民労働者には、医療施設へのアクセスが難しいというさらなる不利な点もあります。モハン博士は、「彼らは病気になった場合は故郷に戻ることを好むため、医療提供システムが彼らの治療状況を把握することも容易ではありません。」と述べています。

結核患者（pwTB）の栄養不足への取り組みに多くの注意が払われていますが、各地域における他の多くの寄与要因に対処する必要があり、多分野にわたる行動が必要です。

結核は、NTEP の効果的な無料薬で治療できる病気です。インドにとって重要な成果は、報告された症例の 95% 以上で治療が開始されたことです。これは、NTEP の独占的な調達およびサプライ チェーン システムを確立することで、長年にわたって可能でした。

しかし、2023 年にサプライチェーンに国全体の寸断が発生し、多くの地域で今も寸断が続いています。センターでは主要な医薬品が不足しており、その多くは一般市場で入手できないため、受益者とその家族は苦境に立たされている。データジャーナリストであり、二度結核を経験したナンディタ・ヴェンカテサン氏は、「pwTBがさまざまな副作用と闘いながら治療の最終ラインに到達するには、何マイルもかかります。このような重要な医薬品が不足すると治療が中断され、抗生物質に対する耐性が生じたり、病気の転帰が悪化したりする危険があります。さらに、外部から薬物を購入しなければならないため、壊滅的な医療費が発生します。」

肺外結核について

肺外結核（EP-TB）は、リンパ節、腎臓、脳、脊髄、骨、関節、皮膚など、体のあらゆる器官に影響を与えます。しかし、NTEP は、最も一般的で伝染しやすい肺に影響を及ぼす肺結核に主に焦点を当ててきました。

EP-TB の割合は、通知された症例の約 24% ですが、地理的には大きく異なります。症状が曖昧で他の病気に似ているため、診断が見逃されたり遅れたりすることがよくあります。チャッティースガル州の田舎で働く外科医ディーパック・チャンドラ・バダーニ医師はこう語る。適切な病歴聴取、徹底的な臨床検査、および治癒していない潰瘍からの膿の染色などの簡単な検査は、結核の診断に役立ちます。しかし、悲しいことに、私たちは治療を開始するために高価で高度な検査を待ち、診断を専門家に大きく依存しており、大幅な遅れと病気の進行につながっています。」彼は、EP-TB を早期に発見するための一般開業医の訓練と、最前線の従業員の意識を高め、EP-TB をスクリーニング アルゴリズムに統合する必要性を強調しています。

ダニエルズらによるムンバイの研究では、結核の古典的な症状を示す患者を正確に診断できるのは開業医のわずか 35%、政府の医師の 75% のみであることが示されています。チャッティースガル州の農村部で働く微生物学者、ヴァスンダラ・ランガスワミ博士は、開業医が診断検査を行わずに抗生物質を処方し紹介するため、病気の通知をためらうことが診断にさらに影響を与えると述べた。

結核は、ガイドラインが頻繁に更新される分野です。しかし、Shah 氏らと Hiremath 氏らによる研究では、十分な訓練を受けた人材の不足が NTEP の実施に影響を与える大きな課題であることが示されています。ランガスワミー博士は次のように述べています。「分子検査は高価であり、ほとんどの場合地区レベルでのみ利用できるため、アクセスするまでに時間がかかります。作業負荷が高く、訓練を受けたスタッフが不足しているため、結果が出るまでに時間がかかります。事実上、患者は出張する必要があり、より多くの出費がかかることになる。」

モハン博士は次のように述べています。 [Cartridge-based Nucleic Acid Amplification Testing] Truenat マシンは多くの場所では入手できませんが、 [as they are] 主に置かれているのは [the] 地区レベル。そして、非常に多くの場合、機械が利用可能であっても検査技師はそこにいませんし、検査技師がそこにいたとしても、テスト用のカートリッジの供給はありません。」 NTEP 内のスタッフのパターンは増大する需要に対応できず、現在、ほとんどのスタッフがより多くの仕事を抱えています。

何をしなければならないのか

プログラムを機能させるには、あらゆるレベルでの所有権が不可欠です。ケーララ州のイドゥッキ地区は、世界最大の女性自助ネットワークの 1 つであるクドゥンバシュリーと結核撲滅活動に協力しました。その結果、広範なコミュニティの参加と政府/指導者レベルによる擁護が大きな影響を生み出しました。 「そのおかげで、私たちは目標を達成し、活動を継続することができました」と、イドゥッキ地区の元地区結核役員であり、現在はケララ州保健サービスの副部長であるセンシー B 博士は言います。

彼女はこう言います。「政治的リーダーシップによる擁護は、地域を越えてベストプラクティスから相互学習するためのプラットフォームを提供するのに役立ちます。しかし、これを達成するには、プログラムの実装者は日常業務の範囲を超えて取り組む必要があります。」

2025 年までに結核を撲滅できる可能性は低いように見えますが、希望はいくつかあります。インドの症例報告数は最高レベルに達し、結核による死亡者数は2015年と比較して24%減少したが、これは世界的な減少率をはるかに上回っている。

NTEP の管理レベルは、状況に応じた無数の課題に適応するように設計されています。世界のさまざまな地域からの新しい知識体系を考慮する必要があります。負担の高い国であるベトナムは、最近、対象を絞った介入がより効果的に機能するよう、一般人口における結核の積極的な症例発見（高リスク群を推奨）を効果的に活用していることを示した。おそらくインドも、この致命的な病気と闘うために、多くの従来の枠組みを再構築し、再定義する必要があるだろう。

Swathi Krishna Njarekkattuvalappil はプネーを拠点とする公衆衛生の医師兼研究者で、結核、医療政策、システムの研究に取り組んでいます。パース・シャルマはデリーを拠点とする地域の医師兼公衆衛生研究者であり、公衆衛生擁護団体ニバラナの創設者です。