VBC、MA、FHIR、および最新のケア

私たちは 20 年以上にわたって価値に基づくケアについて話し、医療における相互運用性についても少なくとも同じくらい長く話してきました。私たちは、ケア実践に関するデータについても、ほぼ同じくらいの期間にわたって話し合ってきました。

興味深いのは、これらの傾向と希望が現在、非常に強力な方法で現実になりつつあることです。何故ですか？その根本的な理由は、これまで臨床データと財務データが別々の世界に存在していたということです。臨床データは電子医療記録の領域です。財務データは収益サイクルのプロセスと請求エンジンの領域でした。明らかに、私たちは商品やサービスを毎日購入することから、得られるものと、その商品やサービスに対して支払うものを組み合わせる必要があることを知っています。この基本的な消費者サプライヤーの概念は米国の医療現場でどのように機能するのでしょうか?

私たちはその治療に関連する臨床データと財務データの両方に同時にアクセスしたことがないため、いくつかの深い仮定を立てる必要がありました。おそらく最も基本的な仮定は、その治療にかかる費用がある程度当然のものであるということです。価格が CMS によって管理的に設定される世界では、それは不当な仮定ではありませんでした。現在、多くの医療契約は、サービス価格に対するメディケア料金の上下の何パーセントかに基づいて交渉されています。

価格が事実上固定されていると仮定すると、話は臨床ケアのみに注目することになります。もちろん、これは私たちが今日知っている世界であり、コストに関係なく臨床ケアのみを考慮する最もよく知られた形式としての質の測定が行われます。出生時に介護のパフォーマンスと介護コストが分離される世界は急速に終わりを迎えています。

この部屋の象はメディケア アドバンテージです。議会と両党は、患者にメディケア・アドバンテージの選択を効果的に促す政策を実施している。メディケア アドバンテージは現在、従来の有料サービスのメディケアよりも規模が大きくなっています。米国のヘルスケアは、量重視のビジネスからコストパフォーマンス重視のビジネスに移行しつつあります。メディケア アドバンテージ プランには、当然のことながら基本的な設計コンセプトが盛り込まれています。キャピテッド プランでは、コストを制御する機能がプランのパフォーマンスの中心となります。

これが意味するのは、全国的に初めて、価値観に基づいたケアが時代の主流となったことです。これは地域的には特にカイザーで見られましたが、全国的にはそうではありません。現在、メディケア アドバンテージにより、確かなケアを提供する計画を強力に奨励する CMS の Stars プログラムを通過することで、一部のインセンティブが弱められていますが、その原動力として真の価値が見出されています。

この価値観に基づく世界はどのようなものでしょうか?この新しい世界では、私たちが日常生活で使用する多くのサービスと同様に、データが王様です。そして、そのデータはできるだけ多くのソースから取得する必要があります。航空会社や大手オンライン小売業者がサービスを提供するために使用するすべてのデータ ストリームを考えてみましょう。ヘルスケアでは、この計算の機会は、電子医療記録からの臨床データと収益サイクルからの請求データを深く統合する必要があることを意味しており、考えられるすべてのソースからそうする必要があります。最後に、相互運用性は、医療提供者が競合他社に患者を失うこと（悪名高い「漏れ」）を防ぐために避けるべきものから、医療提供者と支払者の両方の成功にとって中心となるものへと移行し始めています。

医療の外の世界における相互運用性と同様に、最新のデータ標準と最新のソフトウェア アーキテクチャが医療にも移行し始めるでしょう。医療以外の最新のデータ アーキテクチャを反映すると、スマートフォン上のほぼすべてのアプリが JSON を使用してバックエンド サーバーと通信します。 JSON と RESTful API (アプリケーション プログラミング インターフェイス) プロトコルにより、スマートフォン上のアプリとアプリのバックエンド サービス間の高効率な通信が可能になります。これらのバックエンド サービスもますます最新のものになってきています。大量のコンピューティングを行う多くの企業は、従来のエンタープライズ データ ウェアハウスへの純粋な依存から、データ プラットフォームの基盤として、より現代的なアーキテクチャ、特にレイクハウスとして知られるアーキテクチャに移行しています。 Lakehouse は、「データ レイク」と「データ ウェアハウス」を組み合わせたものです。 Lakehouse の根本的な目的は、構造化されたデータ、緩やかに構造化されたデータ、および比較的非構造化されたデータを混合して、より豊富なリアルタイムの製品とサービスを提供できるようにすることです。

医療分野で目にし始めている具体的なデータ サイエンス ツールは何ですか?何よりもまず FHIR データ標準です。これは過去 10 年間にわたって連邦政策によって公布されてきた、JSON のヘルスケア バージョンです。 FHIR は現在、ほぼすべての最新のデータ要件に組み込まれています。議会は21条を可決した^セント 2016 年の Century Cures 法とその法のヘルスケア IT 規定は、自由にアクセスできる最新の API を中心にしています。 ONC と CMS の Cures Act 相互運用性ルール、および CMS の最近の 0057 相互運用性および事前承認ルールはすべて、FHIR ベースの API の範囲を拡大し、現在、支払者からプロバイダーへの API、支払者から支払者への API、および事前承認 API を必要としています。 ONC の HTI-1 および HTI-2 の医療データ、技術、および相互運用性ルールは、人口データへの API ベースのアクセスを可能にする 2020 FHIR Bulk Data 標準の進化を含む、FHIR ベースの API のさらなる改良によってこれを倍増します。

医療通信が行われ、FHIR データ標準を介してデータが共有される世界がますます見えてきています。これにより、現代のソフトウェア開発者なら誰でもよく知っている最新のプログラミング スタックにヘルスケアが導入され始めています。 TEFCA などの非効率的で反競争的な過去の名残はいくつかありますが、全体像は最新の API であり、データ共有が支払者とプロバイダーの会話の中心となるでしょう。

メディケア・アドバンテージの世界や管理されたメディケイドの世界では、支払者と提供者が、支払っている、または提供しているケアの性質、質、価格について常にコミュニケーションをとらなければ、永続的な勝利はありません。こうした会話はますますリアルタイムで行われるようになります。リアルタイム API を使用して事前の承認決定が有効になり始めている、事前の承認ルールでこれが確認され始めています。電子的に承認された決定は処方箋の作成においてすでに行われていますが、現在の事前承認は主に手動プロセスであるため、より広範な医療提供にはまだ入っていません。それが変わろうとしている。また、ネットワーク設計、ケア調整、基礎となる支払いインセンティブなど、関連するケア割り当て戦略も変更されます。

これらの計算の進歩に対する 1 つの対応策は、規制がこれらの変更を要求するまで待つことです。しかし、実際には、より大きな原動力となるのは消費者の需要です。私たちは消費者として、即座に答えを期待していることを知っています。私たちは、車を呼ぶ、オンラインで買い物をする、ニュースを見る、銀行取引をする、娯楽を楽しむなど、生活のほぼすべての商業活動で携帯電話の画面に頭を下げています。この計算上の即時性を医療機関のパフォーマンスにもたらした医療分野の先駆者が勝者となります。最新のコンピューティングを活用しない人は敗者になります。 AI を活用したサービスは、勝者と敗者の分離を加速させる可能性があります。

良いニュースは、レイクハウス プラットフォームとして知られる最新のデータ プラットフォームが、FHIR、API、およびさまざまでより優れた、より価値のあるケアを提供するために必要なその他すべての計算ツールを完全にサポートするクラウド サービス上で実行されているということです。今日の医療が一時的なものであることを考慮すると、この医療の核となる概念は、医療が継続的であるという事実です。今日は診察から診察へ。しかし、私たちの病気のほとんどは慢性疾患であり、日常生活の中で継続的に対処しています。現代の医療はリアルタイムかつ継続的になります。すべての支払者とすべてのプロバイダーは、この新たな世界に参加するためのデータ プラットフォームと API 機能を備えているかどうかを考える必要があります。

写真：エレナブス、ゲッティイメージズ

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