PBM がアメリカ人のヘルスケアに与える影響

国の注目は依然として薬剤給付管理者に集中している。下院監督委員会による一連の 会議 薬剤費の上昇におけるPBMの役割とFTC 調査 PBMの反競争的ビジネス慣行に目を向けると、 各州が訴訟を起こしている PBMは価格操作をしていた。そして先週、アーカンソー州保険局委員会は 罰せられる 4 つの PBM は、薬局に全国平均の薬剤調達コストを下回る金額を支払ったとして数百万ドルの罰金を科せられましたが、これは州法では違法行為です。

しかし、これらの訴訟や申し立ては、PBMについて聞いたことのない一般のアメリカ人にどのような影響を与えるのでしょうか。簡単に言えば、たとえ彼らがそれを知らなくても、大きな影響を与えるということです。私が指摘したように 以前薬局給付管理者は、薬局、保険会社、医薬品メーカー、雇用主/プランスポンサーの間で交渉する仲介人です。また、健康保険の処方薬リストを管理し、薬がどこに保管されるか、保険会社が各薬にいくら支払うかを決定する交渉を行い、最終的に患者の治療の可用性と手頃な価格に影響を与えます。さまざまな戦術を通じて、私は詳細に説明しました。 前のコラムPBM は、リベート、管理費、処方箋との結びつきなど、医療費の上昇に寄与し、患者の医療に関する決定権を制限してきました。

しかし、常にそうだったわけではありません。薬剤給付管理会社が最初に設立されたとき、そのサービスはアメリカの消費者を助けました。彼らは医師をブランド薬の低価格のジェネリック版に誘導することで医薬品のコストを下げ、市場がブランド薬への依存からより手頃で同等の効果のある代替品へと移行するのを助けました。

しかし、PBMは今でもこの歴史を活用して自社製品を販売しており、 自分を守る 法的挑戦に対抗するため、彼らはビジネスモデルを変え、アメリカの消費者に損害を与え、価格を引き上げてきました。PBM市場はますます統合され、わずか3つのPBMがほぼ1000万米ドルを扱っています。 80% 米国における処方薬のあらゆるクレームにおいて、PBM は医薬品サプライチェーンにおける支配的な地位を活用してきました。

現在、PBM は主に舞台裏で活動しています。ほとんどのアメリカ人は病院、健康保険会社、製薬会社、薬局についてよく知っていますが、少なくとも最近ニュースで取り上げられるまで、薬剤給付管理会社について聞いたことがある人はほとんどいませんでした。しかし、彼らの活動は消費者のコストを押し上げ、患者の選択肢を制限しています。

PBM には、患者と雇用主の利益に反するインセンティブがあります。PBM は、医薬品を健康保険の処方薬リスト (保険会社が払い戻しを行う対象医薬品のリスト) に含めることに対するリベートを確保するために製薬会社と交渉します。これらのリベートは通常、合意された定価に基づいています。価格が高いほど、「割引」とリベートが大きくなります。その結果、PBM は、より手頃な代替品を選ぶのではなく、リベートを大きくしてくれる高価な医薬品に既得権益を持っています。人為的に高騰した価格に基づくこの価格設定戦略は、患者の自己負担額の増加につながります。

さらに、PBM はさまざまな方法で患者の選択肢を制限しています。保険会社や医薬品メーカーとの交渉を通じて健康保険の処方箋リストを構成することで、PBM は医薬品を異なる階層に分類したり、完全に保険適用から除外したりします。処方箋リストから医薬品を除外すると、たとえそれが最善の治療オプションであっても、患者が一部の医薬品を利用できなくなります。

アクセスを制限するもう 1 つの方法は、患者を提携薬局に誘導することです。これらの薬局で処方箋を受け取った場合、患者は特定の薬の支払額を安く抑えられるかもしれませんが、利便性は劣る場合があります。さらに重要なことに、PBM は、ネットワーク ステータスを持つ薬局チェーンへの払い戻しを、親会社が所有する薬局チェーンに限定することがあります。 患者にとって、こうした慣行はコストの上昇、選択肢の制限、そして提携していない薬局からの医薬品へのアクセスの不可能を意味します。

最後に、PBM には透明性が欠けています。PBM の複雑な世界は、明らかにするのではなく、わかりにくくするように設計されているため、患者、雇用主、さらには規制当局でさえ、実際の薬価について暗闇の中にいます。消費者は薬に支払う必要がある価格を知っていますが、これらの価格がどのように設定されるか、そして PBM がリベートのうちどのくらいの金額を保持するかが明確でないために、不満と不信が募ります。問題は、PBM が秘密裏に運営されていることだけではありません。この不透明性により、PBM の役割が、薬価のパイから彼らが受け取る大きな割合を正当化するものかどうかを評価することが困難になっています。

PBMの巨大企業のような業界の大企業を非難するのは簡単ですが、本当に必要なのは業界全体の改革です。私の著書で説明しているように、 ヘルスケアに価値をもたらすPBMは真空中で機能するわけではない。 訴訟は悪質な行為を抑制するための重要なステップですが、体系的な解決策がなければ、実質よりも誇大宣伝に終始し、ビジネスモデルに必要な変更に対応できないリスクがあります。

PBM は、何十年にもわたって医療エコシステムを悩ませてきた問題の一例です。不透明な慣行、統合、成果から切り離された支払い、利益相反、不一致なインセンティブ、患者の意思決定の制限、高コスト、説明責任がほとんどまたはまったくないことなどです。より優れたモデルは、コストと品質の透明性、患者消費者にとって重要な成果に結びついた支払い、そして継続的ケアに対する説明責任を特徴とします。

こうした調査や訴訟は、旅の終わりではなく、新しいモデルへの道程における重要な一歩とみなすべきです。現在私たちが目にしている国家的な監視は、医療エコシステムの他の部分にも反映され、各要素を異なる方法で組み合わせる必要があることを徹底的に検討することにつながる必要があります。そして、患者が議論の中心に座るべき時が来ています。