OIG: VA の EHR におけるスケジュールミスが悲惨な結果をもたらした

退役軍人庁の監察総監室は、コロンバスにあるVAセントラル・オハイオ・ヘルスケア・システムの新しいオラクルの電子医療記録のスケジュール設定ミスに関する調査を受けて、最近報告書を発表し、同局は患者の死亡の一因となったと発表した。

なぜ重要なのか

3月21日には 報告退役軍人保健局の電子医療記録最新化統合局に5つの勧告を提示したが、OIGは新たなEHR機能のコーディングエラーに関連した医療システムの失敗を評価したと述べた。

「OIGは患者のメンタルヘルス評価、心理学者の監督、思いやりのあるコミュニケーション管理、患者ケアの内部レビューの適切性を審査した」と監視機関は述べた。

OIGによると、予約を欠席した患者は再スケジュールを促すキューにルーティングされず、中央オハイオ医療システムは「患者を気遣う通信」を送信できなかったという。

したがって、看護師は患者の薬の補充要求を評価せず、心理学者は患者の精神的健康と重要な臨床情報を徹底的に評価することができませんでした。

「OIGは監督心理学者が患者のうつ病、薬物使用の再発リスク、自殺行動に関する懸念を特定し、投薬要請に関するフォローアップを確実にすることを期待していたであろう」と同庁は述べた。

さらに、「施設のリーダーは、根本原因分析で得られた教訓を期待どおりスタッフに伝えませんでした。」

OIGの勧告には、VHAの要件に従って新しいEHRでのスケジュール手順の継続的なモニタリングを確立すること、VAセントラル・オハイオ・ヘルスケア・システム医療センターの所長に死亡患者のケアの全面的な見直しを行うよう指示することが含まれている。

また、3 月 21 日、OIG は 経営助言メモ この報告書は、新しいEHRを導入した小規模な退役軍人施設では患者のスケジュール管理に問題があり、大規模な退役軍人医療センターでの今後の稼働ではそのような問題がさらに拡大し、より高い人員配置と残業代の支払いが必要になるとVHAに警告した。

より大きなトレンド

2021 年に遡って、OIG は次のことを発見しました。 新しい EHR のスケジュール システムには多くの問題があるこれには、オハイオ州コロンバスのチャルマーズ P. ワイリー VA 外来治療センターでスタンドアロン製品として導入された後、およびマン・グランドスタッフ VA の完全な EHR スイートの一部として導入された後、患者ケアの遅れを招く重大なプロセス制限が含まれます。ワシントン州スポケーンの医療センター。

2022 年 4 月、いくつかの連邦政府機関が何時間もオラクルの医療記録を更新できなかった一連のシステム停止の後、 VA は中央オハイオ医療システムで新しい EHR を導入しました。

新たに入力されたアレルギー情報や投薬情報を依然としてVistAを運営している他の退役軍人施設に送信するなど、薬局関連の患者の安全性と使いやすさの問題が知られているため、OIGのデビッド・ケース副監察官は先月下院退役軍人委員会に対し、退役軍人が5つの施設のうちの1つで治療を受ければよいと述べた。新しい EHR を使用して、VA 医療サイトで従来の Vista EHR を使用してフォローアップします。 薬の情報が間違っている可能性があります。

ケース氏は2月15日の公聴会で、「OIGは、患者の安全に影響を与える可能性のある不正確な薬剤の注文、調整、調剤に関連する残りの問題を解決する前に、新しいEHRが医療施設に導入され続けることを懸念している」と述べた。

Case 氏は、コロンバスの施設で処方箋の未処理を発見した後、OIG が投薬の不正確さ、薬局関連機能のワークフローの課題、人員不足など、その他の未解決の高リスク患者安全問題を特定したと指摘しました。

記録上

「OIGは、確立されたケア基準とは異なり、新しいEHRを使用する施設では、メンタルヘルスの予約を欠席した後の患者への接触試行がVHAにより少なくて済むと判断した」と退役軍人の死亡に関連した報告書で述べた。

Andrea Fox は、Healthcare IT News の上級編集者です。
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