ゲッティイメージズBBCニュースの調査では、患者の医療記録の管理に使われるNHSのITシステムにおける問題の規模が「隠蔽」されているとの主張が聞かれた。
BBCニュースの調べによると、イングランドのNHS病院トラストでITシステム障害が患者3人の死亡と100件以上の重篤な被害につながったという。
情報公開請求により、NHSのコンピューターシステムに広範囲にわたる問題があったため、20万通の医療文書が未送信だったことも判明した。
電子患者システムを導入している病院団体のほぼ半数が、患者に影響を及ぼす可能性のある問題を報告しました。
NHSイングランドは、新しい改良システムの導入を支援するために過去2年間で9億ポンドを投資したと述べている。
コンピューター記録の導入とNHSのペーパーレス化は、イングランド政府の優先課題である。目標は、ボタンひとつで一般開業医、病院、介護施設がすべての人の健康情報にアクセスできるようにすることである。
しかし、何度も失敗を繰り返してきた。保健社会福祉省が設定した最新の期限は現在2026年となっている。
いくつかの病院団体は新しい電子患者記録（EPR）システムに数億ポンドを費やしているが、BBCニュースは多くの団体がシステムの機能に大きな問題を経験していることを発見した。
「彼は私たちの支えでした」
エロール・スミス我々のFOI調査とは別に、検死官は病院のITシステムが一部の患者の死亡に関与していたことを強調した。22歳のダーネル・スミスのケースはその一例である。
「彼は私たちの支えでした。大きな個性の持ち主でした。私たちにとってどれほど大切な存在だったか、言葉では言い表せません…」とエロール・スミスさんは息子のダーネルについて語ります。
ダーネルさんは鎌状赤血球症と脳性麻痺を患っており、言葉を話すことはできなかった。2022年11月、咳と風邪のような症状、食欲減退のため、シェフィールドのロイヤル・ハラムシャー病院に入院した。
スタッフは最低でも6時間、1時間ごとに心拍数、血圧、体温といったバイタルサインをチェックするはずだったが、12時間以上チェックは行われなかった。
検死官は後に、ダーネル氏の個人的なケア計画が病院のコンピューター記録で容易に確認できなかったため、職員はダーネル氏の特別なニーズを認識していなかったと結論付けた。
彼の父親はBBCニュースにこう語った。「私にとって、ITシステムは、読むべきものを読むまで先に進めない、必ず目を通しておくように設定されるべきです。」
治療計画が明らかになってから数時間後、ダーネルさんは集中治療室に入院し、翌朝人工呼吸器を装着された。彼は2週間後に肺炎で亡くなった。
検死官は検死の結果、医師が患者の治療ニーズに関する重要な情報にアクセスできない場合、「さらなる死亡の現実的なリスク」が生じると警告した。
シェフィールド教育病院トラストは、ダーネルが受けた治療について謝罪した。同団体は、このようなことが再び起こる可能性を抑えるためにすでに変更を加えており、今年は新しいITシステムを導入する予定だと述べている。
9月に私たちは、 ニューカッスルの病院からの24,000通の手紙がEPRシステムから送信されていなかった そしてそれ以上 ノッティンガムの病院のコンピューターシステムで40万通の手紙が紛失。
エロール・スミス患者に重大な危害
イングランドのすべての急性期病院トラストに情報公開請求を送ったところ、116の病院トラストから回答があり、これらは孤立した事件ではないことが判明した。
- 89の信託団体は、電子患者記録（EPR）システムの問題により患者が被害を受ける可能性がある事例を監視し、記録したことを確認した。
- ほぼ半数が、自社のシステムに関連する潜在的な患者被害の事例を記録した。
- 約60の信託が患者のケアに影響を与える可能性のあるIT問題を報告した。
- 21の信託団体で20万通以上の手紙が送られなかった
- 31の信託で、IT問題に関連した深刻な被害が126件発生しました。
- EPR問題に関連して2つの信託で3人が死亡
「人々を安全に保つ」
病院が一般開業医や患者に手紙を送らないことは、診察の予約からがんの診断、薬の変更まで、あらゆることを見逃すことを意味する可能性がある。
英国一般開業医協会は、この調査結果に衝撃を受け、驚いたと述べた。
「問題があることはわかっているのに、人命を救い、人々の安全を守るためにすぐに対策を講じないのはおかしい」と同大学の学長カミラ・ホーソーン教授は語った。
これとは別に、数人の臨床医が電子患者記録システムについてBBCニュースに連絡してきた。彼らは誰も、声を上げることへの不安から、名前を明かすことを望まなかった。
コンピュータ システムに関する懸念には次のようなものがあります。
- 「重要な情報を見つけるのが非常に困難、あるいは不可能になります」
- 「投薬ミスが発生し、抗生物質の投与忘れが発生しました」
- 「臨床情報はどこにでも埋もれる可能性がある」
- 「手術室リストの患者詳細が間違っている、手術が間違っている、アレルギーの状態が間違っている」
「隠蔽の文化」
元NHS臨床リーダーのジョー・マクドナルド教授は、このシステムの経済的コストは莫大だが、患者にとっても心配なコストがあると述べている。
「紙の場合、間違いを犯すときは一度に一つずつ間違えることになります」と彼は語った。
「電子患者記録システムでは、残念ながら同じ間違いを何千回も繰り返す可能性があります。」
マクドナルド教授は、現在、複数の医療機関間で電子患者記録を導入しているが、相互に接続できる医療機関がほとんどなく、情報の共有が本当に困難であるため、「壊れたジグソーパズル」になっていると述べている。
彼はまた、郵便局にもホライゾン・スキャンダルの影響があると考えている。
「NHSには間違いなく隠蔽の文化があり、医療IT部門ほどそれが強い分野はない」と彼は付け加えた。
「安全じゃない。本当に安全じゃない。」
家族向け配布資料31歳のエミリー・ハークルロードさんは2022年12月に倒れ、ノース・ダラム大学病院の救急外来に搬送され、肺塞栓症として知られる肺の血栓と診断された。
しかし、エミリーが緊急に必要としていた血液凝固阻止治療に誤りや遅れが生じ、彼女は翌朝亡くなった。
検死官の報告書によると、 ハークルロードさんの死は防げたかもしれない。
数か月前に導入された新しいコンピューターシステムでは、どの患者が最も重篤で上級医師による優先順位付けが必要なのかが明確に特定されていなかったことが検死審問で明らかになった。
臨床医らは以前からこの制度について懸念を表明していた。
検死官は、病院管理会社と、現在はオラクルが所有するソフトウェアサプライヤーのCernerに対し、今後の死亡事故を防ぐための措置を講じるよう要請した。
オラクル社はBBCニュースに対し、「我々は死者の家族と遺族に哀悼の意を表します」と語った。
「今回のケースでソフトウェアに欠陥があったという証拠はありませんが、私たちはNHSのパートナーと緊密に協力し、英国で私たちのシステムがサポートする1600万人の国民に最も安全で効果的なケアを提供できるよう、成功するプログラムを実施し続けます。」
カウンティ・ダラム・アンド・ダーリントンNHS財団トラストはBBCニュースに対し、検死官の報告を極めて真剣に受け止めていると語った。
BBCは情報公開請求を通じて、ダーラム・トラストにおける患者への危害の可能性のある事件が2,000件以上、新しいITシステムと関連していること、および他の重大な事件が3件あることも知った。
「時限爆弾」
英国王立救急医学会は、エミリーさんとダーネルさんの死に関する検視官の調査結果は「衝撃的で、深く憂慮すべきもの」だと述べた。
「私たちの会員とその同僚が、患者の安全を危険にさらさない、信頼できる技術と効果的なシステムにアクセスできることが不可欠です」と会長のエイドリアン・ボイル博士は語った。
システムは臨床医の意見を取り入れて設計されるべきであり、問題が特定された場合は緊急に適応できる能力がなければならないと彼は付け加えた。
「これは時限爆弾だ」と患者安全学習組織のクライヴ・フラッシュマン氏は語った。
「こうしたシステムが適切に機能していないために患者が被害を受け、場合によっては死亡するといった深刻な問題が全国で発生していることを考えると、おそらく議論されることのないこうした事態が何万件も起こっているのではないかと思う」
サポートの提供
NHSイングランドは、電子患者記録システムは、臨床医が敗血症などの症状のリスクがある患者を検出するのに役立ち、患者の安全性とケアを向上させることが実証されていると述べた。
「NHSは過去2年間で9億ポンド近くを投資し、地方組織が新しく改良されたシステムを導入できるよう支援してきた。そのため、安全性、治療の遅れ、患者のプライバシーに対するリスクがはるかに大きい紙の記録や継ぎはぎのシステムに依存しなくなった」と、NHSイングランドの改革担当全国医療ディレクター、エリカ・デントン教授は述べた。
「しかし、他のシステムと同様に、高い基準で導入・運用されることが重要であり、NHSイングランドは各トラストと緊密に連携して、提起された懸念事項を検討し、必要に応じてシステムの安全な使用に関する追加のサポートとガイダンスを提供しています。」