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2025-06-13 18:25:00

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スタッフの増加、医療スクリーニングの強化、矯正官のための訓練の拡大は、地元の刑務所で2人のウィンザーの父親の致命的な過剰摂取を調べた検死官のju審員の提案の1つです。
2019年10月30日、31歳のジョセフ・グラットンの死、5人のju審員が22の勧告を行い、司法長官と南西拘留センターの省に22の勧告を行ったことについての調査。
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裁判所の訴訟を待っていたグラトンは、10月29日の夕方に別の囚人と一緒に彼の独房内で反応しないことが判明した。
矯正スタッフと救急隊による命の努力にもかかわらず、彼はウィンザー地域病院に移送された直後に亡くなりました。
5人のju審員は、グラットンの最後の時間についての証言を聞いて3日間を費やし、木曜日に6時間近く審議し、彼はフェンタニル毒性で死亡したと結論付けました。
ju審員は、オンタリオ州の刑務所制度を監督する弁護士省は、州全体の矯正医療の未充填の地位を特定し、対処するべきであり、資格のあるスタッフを募集して維持するための追加の措置を講じるべきだと述べた。
調査では、グラットンが彼の死に至るまでの数週間で繰り返し撤退治療を求めていたことを知りましたが、彼の要求は遅れ、最終的に否定されました。
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当時その役割で唯一の刑務所の看護師の開業医は、誤用の可能性と処方を支持する証拠の欠如についての懸念を引用しました。
自己報告薬の使用と離脱症状にもかかわらず、Grattonは施設にいる間、オピオイド使用障害と正式に診断されたことはありませんでした。
医療スタッフが受刑者の要求に迅速に対応することを保証し、治療のためにオピオイドの離脱症状を経験していると言う人を評価することはju審員からの重要な推奨事項でした。
また、この勧告は、特に医療を管理または拒否する決定の背後にある根拠を概説する場合、完全な臨床文書化の重要性を強化することを奨励し、医療スタッフにそれらの記録を完成させるのに十分な時間が与えられるようにしました。
ju審員は、「シフト変化証明書」を修正して、新たなヘルスケアの状況や行動の問題を含む、受刑者に関する「タイムリーな懸念」と「事件」を記録する必要があると述べました。
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他の勧告の中でも、ju審員は緊急訓練を定期的に実施し、すべての監督者に常に鍵と無線を装備することを求めました。
提案はまた、受刑者の薬物使用と密輸に取り組んでいます。
ju審員は、他の施設から到着した受刑者の一貫したスクリーニングを求め、スキャナーやK-9ユニットを含む検出装置を定期的にアップグレードするよう州に促しました。
その他の提案には、リクエストに応じて受刑者が利用できる尿の薬物スクリーニングキットを作成し、スタッフが無意識のバイアスを認識し、克服するのに役立つトレーニングを拡大することが含まれます。

月曜日、スタッフ軍曹。 Peter Spourdalakisは、Grattonの死により、新しいK-9ユニットによる定期的な捜索、新しいスキャナー、intelligence報共有のための地元の警察との強い関係など、施設でのいくつかの改革につながったと調査しました。
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また、Spourdalakisは、より多くの鍵がスタッフのために流通していると述べ、かつて行動管理に使用されていたユニットは現在、より多くの受刑者に加わる前に密輸品の新規参入者を監視する摂取エリアであると述べました。
ju審の勧告は法的に拘束力がありませんが、オンタリオ州の矯正システムでの将来の死を防ぐことを目的とした変化の青写真として機能します。
調査を通して、グラットンの母親であるロリ・クリフォードは弁護士に代表されました。最後の発言で、彼女の弁護士は、命を救うことができる勧告を発行するju審員の能力に「途方もない」信仰を置いたと述べた。
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弁護士省は、原則としてju審員の提案の大部分と合意を表明し、州の矯正施設内での政策と慣行を審査するというコミットメントを示しました。
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推奨事項のリストには以下が含まれます。
- 医療スタッフが受刑者のリクエストに迅速に対応し、オピオイド離脱症状を経験していると言う治療を評価することを確認してください
- 州全体の矯正ヘルスケアにおける未充填のポジションを特定して対処し、資格のあるスタッフを募集して維持するための追加の措置を講じる
- シフトチェンジオーバー証明書を修正して、新たなヘルスケアの状況や行動の問題を含む、受刑者に関する「タイムリーな懸念」と「事件」を記録する
- 特に、医療を管理または拒否する決定の背後にある理論的根拠を概説し、医療スタッフにそれらの記録を完成させるのに十分な時間が与えられるようにする場合、完全な臨床文書化の重要性を強化します。
- 他の施設から到着する受刑者を一貫してスクリーニングし、スキャナーやK-9ユニットを含む検出装置を定期的にアップグレードします。
- リクエストに応じて、受刑者が尿薬物スクリーニングキットを利用できるようにする
- 特定の囚人に関連して犯罪捜査の申立人である矯正スタッフは、受刑者を収容するユニットを監督するために配備されるべきではありません
- 薬物カートには、温度計、血圧カフ、聴診器などの健康評価のための基本的なトリアージツールとリソースが含まれていることを確認してください
- 拘留中の囚人の死後、すべての参加スタッフと運用上の報告書を実施する
- コミュニティの医療記録を新しい電子記録が利用可能になると組み込んでいます
- 定期的な緊急批判的なインシデントドリルが実装されていることを確認してください
- スタッフが、ケアの提供に関連する決定に影響を与えないように、薬物を使用する可能性のある人々に対する潜在意識の偏見を認識するのを支援するトレーニングを提供する
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#ju審員はウィンザーの受刑者の致命的な過剰摂取の後改革を一掃することを求めています


