米国心臓病学会は、駆出率低下（HFrEF）を伴う心不全の治療に関するコンセンサス決定経路の新たな最新情報を発表した。
合意文書作成委員会の委員長であるトーマス・M・マドックス医学博士は、こう説明した。 ハート.org | メドスケープ心臓病学 この新しい意思決定経路は、心不全患者を治療する最前線の臨床医に実践的で合理的な最新情報を提供し、科学的根拠を組み込んでいることがわかります。 2022 AHA/ACC/HFSA ガイドライン 心不全の管理に。
著者らは、心不全の治療は大変に感じられることがあり、患者の転帰を改善する多くの機会が逃されていると述べた。
「AHA/ACC/HFSA ガイドラインは、最新の科学的証拠をすべてまとめているという点で素晴らしいですが、ケアを提供する実際性についてはあまり語っていません。これがこの意思決定経路文書の内容です。そのように設計されています。これらの患者を管理する実際的な現実で最前線の臨床医を支援することです」と、BJC HealthCareとミズーリ州セントルイスのワシントン大学医学部のヘルスケアイノベーションラボの所長であるマドックス氏はコメントした。
この文書は、「心不全治療の最適化のための専門家によるコンセンサス決定経路: 駆出率の低下による心不全に関する 10 の極めて重要な問題への回答」です。 オンラインで公開 3月8日に 米国心臓病学会誌。
著者らは、HFrEFに対して現在利用可能な多数の科学的根拠に基づいた治療法の導入、アドヒアランスの改善、治療障壁の克服、禁忌やデータがほとんど存在しない状況の認識、高価な治療法の提供、特別なコホートの治療、緩和ケアへの移行についてのガイダンスを提供した。
この文書は、広範な文章に焦点を当てるのではなく、心不全患者を効果的かつ迅速に治療するために必要な手順、ツール、ただし書きを明確にするための実践的なヒント、表、図を提供している、と彼らは付け加えた。
Maddox 氏は、新しい文書には心不全の治療に関するアドバイスの 3 つの主な更新領域があると報告しました。
バルサルタン/サクビトリルファーストライン
大きな変化の 1 つは、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害剤 (ARNI) である Entresto (バルサルタン/サクビトリル) のステータスの上昇に関係します。
「心不全による入院や死亡の減少という点では、この薬剤がACE阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬よりも優れていることが今では明らかだが、以前はある程度同等とみなされていた」とマドックス氏は述べた。 「したがって、禁忌や薬の入手に関する別の問題がない限り、この薬剤は心不全と駆出率の低下を患うすべての患者にとっての第一選択薬の1つとなるはずです。」
デュアルナトリウム-グルコース共輸送体1/2 (SGLT1/2) 阻害剤
2 番目の更新では、心不全および駆出率の低下を患う患者に対する別の第一選択薬として、SGLT2 阻害剤にソタグリフロジン (SGLT1 と SGLT2 の両方の二重阻害剤) が追加されます。
「現在、SGLT2阻害剤とSGLT1阻害剤の両方が、心不全による入院と死亡の減少に有益であるという証拠が得られています。以前は、SGLT2阻害剤であるダパグリフロジンとエンパグリフロジンについてのみ証拠がありました。ソタグリフロジンは、SGLT1とSGLT2の両方を阻害する新しい薬剤であり、その効果は大きく変わります」両方を阻害することが心不全に有益であることが判明した。したがって、これにより、このカテゴリーにおける 3 番目の薬が得られることになる」とマドックス氏は述べた。
4 本柱の治療の迅速な開始
この文書には、患者報告の転帰と入院と死亡率の削減の利点を最大化するために、心不全における薬物療法の「4本柱」の早期かつ迅速な開始と漸増を裏付けるさらなるデータが最近明らかになったと記載されている。
治療の 4 つの柱は、ARNI、ベータ遮断薬、ミネラルコルチコイド拮抗薬、および SGLT 阻害薬です。
一例として、4 クラスの薬物療法を開始すると、アンジオテンシン変換酵素阻害剤/アンジオテンシン受容体拮抗薬とベータ遮断薬のみによる治療と比較して、心血管死または心不全による入院の危険性が大幅に減少しました(ハザード比 0.38)。文書で報告されました。
「私たちが今認識しているのは、これら4つの薬物クラスすべてを患者に投与し、理想的には3か月以内に目標用量または最大耐容用量に段階的に段階的に段階的に移行できればできるほど、結果はより良くなるということです」とマドックス氏は述べた。
「残念ながら、現時点では臨床現場での認識と認識が非常に不完全です。そこで私たちは、臨床医がこれを実現するためにより積極的になれるよう、この重要性を強調しようとしています。」
「心不全と駆出率の低下を患うすべての患者において、これら4つの薬剤すべてをできるだけ早く投与することで最良の結果が得られます。私たちは、これを裏付ける証拠をいくつかの広範な集団試験で確認しています。」と同氏は付け加えた。 「彼らが4つすべてを取ることができない場合もあるが、そこに到達するために最善を尽くす必要がある。」
実際的な考慮事項
マドックス氏は、コンセンサス文書は実際の現実と心不全治療に対する障壁についても説明しようとしていると指摘した。
「これらの推奨事項、そして患者にこれらすべての薬を服用させることが価値があるという証拠について考えるとき、私たちはまた、これを妨げる可能性のある 3 つの大きな障壁があるという事実と、それらの障壁を克服する方法を考える方法にも焦点を当てます。」彼は言った。
障壁となるのは、薬の併存疾患や副作用、薬の費用、そして患者が適時に複数の薬で治療できるようにするために必要な治療システムです。
併存疾患/副作用の観点から、マドックス医師は、心不全患者は一般に高齢であり、他の併存疾患を抱えている可能性が高いと説明した。 「投与する薬が多ければ多いほど、副作用に遭遇する可能性が高くなります。そこで、新たな害を生み出すことなくガイドラインで推奨されている治療法を継続できるように、副作用を監視する方法とその影響を軽減する方法に関するガイダンスを作成しました。 。」
同氏は、ミネラルコルチコイド拮抗薬の例を挙げ、特に腎臓疾患がある場合にはカリウム値が上昇することがあるため、臨床医はこれらの患者に対して低カリウム食を推奨するか、カリウム値を下げるカリウム結合剤の使用を推奨するよう勧めている。血流中のカリウムの量。 このようにして、患者はミネラルコルチコイド拮抗薬を継続することができます。
費用についてマドックス氏は、バルサルタンとサクビトリルの配合剤とSGLT阻害剤は新薬であり、高価であると指摘した。
「薬局の福利厚生が十分ではない患者や保険に加入していない患者にとっては、法外な高額になる可能性があります。」
したがって、コンセンサス文書は、リベートプログラムを特定し、保険にアクセスし、よりリーズナブルな価格でそれらの医薬品を入手するためのさまざまな経路を見つける方法に関するいくつかのガイダンスを提供しました。 また、これらの医薬品をより多くの人が利用できるようにするための政策変更も主張した。
デジタルツールのさらなる活用
ケアシステムの問題に関して、マドックス氏は、既存のケア提供モデルでは、ほぼ常に患者が診察室に来る必要があり、システムと、特に患者の両方に大きな負担を強いていると指摘した。
「患者は、数週間に何度も診察室に来ることを望んでいません。これは、特に忙しい生活を送っている患者にとっては、なかなか始められないことです。」と同氏はコメントした。
コンセンサス文書では、心拍数や血圧などの変数を測定できるセンサーやビデオ予約など、遠隔診療や患者との接触を提供するデジタルツールの利用を増やすよう勧告している。
「私たちは、適切なケアのモデルとは何か、それをどのように安全に実施できるか、そしてどのように資金を調達できるのかをまだ検討中です。しかし、最終的には、これにより、人々を複数の心臓に治療するためのより実践的な方法が得られると思います」失敗した医薬品を適切に管理し、物流上で過度の負担をかけることなく安全に監視することができます」とマドックス氏は述べた。
同氏は、現在、心不全の治療に利用できる薬の数は記録的な数に達しており、これは歓迎すべきことであるが、これらの患者の多くは、他の併存疾患のために複数の薬も服用していると指摘した。
「毎日、時には1日に複数回服用しなければならない7種類、8種類、または9種類の薬を患者に投与し始めると、医学的、物流的、経済的に複雑になります。薬を追加するたびに、相互作用や合併症の可能性が高まります。」
マドックス氏はまた、患者が受け入れる薬剤の数には制限があるとも指摘した。 「患者のニーズを満たし、可能な限り最高の健康結果をもたらす適切な治療計画を立てようとする、ケアチームと良好な関係を築く熱心な患者がいれば、本当に助けになります。」
これらすべての薬剤を患者に投与し、目標用量まで増量するには、何度も来院する必要があります。
「私たちは毎回の約束でいくつかのことを行うようにしています。多くの場合、副作用を避けるために一度に 1 つまたはおそらく 2 つの薬を比較的低用量で開始する傾向があるため、合計で 12 ～ 16 件の異なる治療について話すことになります。 、” 彼は言った。
同氏は、計画を立て、新しいテクノロジーを使用して段階的なステップを管理することを推奨しました。
チームアプローチ
この文書で議論されているもう 1 つの問題は、必要なすべての予約を管理するために医療チームを活用することです。
「一人の人間がこれらすべてのエンジニアを務めることはもはや現実的ではありません。それはチームの努力であるべきです」とマドックス氏は述べた。
責任を医師、看護師、薬剤師、さらにはケースマネージャーに割り当てることができるため、チームはより集団的なアプローチを採用し、患者に複数の薬をできるだけ早く投与できるシステムを開発できます。
「これは依然として患者にとって非常に大きな負担となる可能性があるが、患者にとってこれをできるだけ快適にするシステムを考え出す必要がある。診療所は、彼らがどのようなリソースを持っているかに応じて、これを自ら調整する必要がある」と彼は付け加えた。
ほとんどの新規患者は治療計画を開始するために心臓専門医に送られるが、最初の投薬が開始され、投薬量が目標レベルまで増量されれば、最も総合的な見解を持つかかりつけ医が患者を管理できるはずである。患者とその他の併存疾患について、マドックス氏はアドバイスした。
「このガイダンスに従うことで、より多くの患者が科学的根拠に基づいたケアを受けられるようになり、より良い健康転帰につながるはずだが、その提供は彼らの生活の現実や必要に応じた実践的な方法で行われるだろう」と同氏は結論付けた。
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2024-03-14 09:07:15