地方自治体・社会福祉オンブズマン（LGO）は、市議会のソーシャルワーク受信箱に「500件の警察報告書を含む」未読メールが1,100件以上あったことを明らかにした。
LGOの最高責任者であるジュリー・オダムズ氏は、評議会はこの「惰性」に従って「永続的な変化」を起こす必要があると述べた。
報告書の中で監視機関は、ホームレスになる危険があり、健康上の問題を抱えていた住民が、友人や救急隊が市議会に連絡を取ったにもかかわらず、何の援助も受けられなかった事例に言及している。
その結果、入居者は「発作中に転倒」し、「人生を変えるような怪我」を負った。
オーダムズさんは、「評議会の惰性のせいで、この事件の中心人物である男性は重大な危害を負う危険にさらされたままになった。評議会がもっと早く行動していれば、このような重傷を負った事故が防げたとは言えないが、男性の友人や家族は、もし彼がもっと早くに必要な助けを得ていれば、事態は違った展開になっていたかどうか分からないままになっている」と語った。
「市議会は、このような安全措置に関する警告への対応を改善するための行動計画を策定することに同意しました。これには、安全措置の照会に対処するための職員の研修も含まれます。この衝撃的な事件が市議会に、区内の他の弱い立場にある人々に利益をもたらす永続的な変化をもたらすことを願っています。」
野党グループの社会的養護担当スポークスマンである自由民主党市議会議員ピッパ・コナー氏は、この調査結果は「まったく衝撃的」で「まったくの過失」であると述べた。
「このような重大な安全保護問題に関しては、どこのハーリンゲイでもフェイルセーフ対策を講じるべきです。オンブズマンの介入前に管理者がこれらの長年の問題を認識していなかったとは私には考えられません。」
「もはや謝罪だけでは十分ではありません。私たちはこれまで『二度とこのようなことが起きてはいけない』という言葉を何度も聞いてきました。」
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コナー首席補佐官は、「高官や政治家」に対し、どのような「強固な監視プロセス」が「現在実施されている」のか、そして「どのようにしてこのようなことが許されたのか」を説明するよう求めた。
これに対し、同評議会の保健・社会保障・福祉担当閣僚であるルシア・ダス・ネーベス長官は、「我々は調査結果の重大性を認識しており、間違いがあったことを全面的に認めており、それについて謝罪する」と述べた。
「隣人の健康状態や脆弱性について懸念が生じたとき、私たちはもっと迅速に対応すべきでした。
「この事件への対応に関して提起された懸念に対処するために一連の措置がすでに講じられており、報告書で強調されている未読メールの未処理分は解消されました。
「私たちは誠実さと説明責任を持って、改善に明確に焦点を当ててこの問題に取り組んでいます。
「市議会はこの事件から学ぶことに尽力しており、住民に最高水準のケアと支援を確実に提供できるよう、安全対策の取り決めについて独立した見直しを行っている。」