CMS は支払い精度を最新化し、支出の無駄を大幅に削減しながら、メディケア受給者の慢性疾患管理を改善します
メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) は、不必要な支出を大幅に削減し、支払いの正確性を促進しながら、メディケア受給者のケアの質を向上させています。 2026 暦年 (CY) のメディケア医師報酬表 (PFS) 最終規則では、質の向上を通じたプライマリ ケア管理の推進、代用皮膚の無駄や不必要な使用の削減、慢性疾患管理のためのケアの改善に焦点を当てた新しい支払いモデルの導入が盛り込まれています。
ロバート・F・ケネディ・ジュニア保健福祉長官は、「新しいメディケア料金表は高齢者に大きな恩恵をもたらし、地元の医師を守り、米国の納税者を守るものだ」と述べ、「医師のインセンティブを再調整し、我が国を病気療養制度から真の医療制度に移行させるのに役立つ」と語った。
「CMSは、コストを押し上げる無駄や乱用を取り締まりながら、現在および将来の世代のためのメディケアの強化と変革に取り組んでいます」とCMS管理者のメフメット・オズ博士は述べた。 「私たちが講じている措置により、高齢者が質の高い予防ケアを受けやすくなり、より長く健康的な生活を送ることができるようになります。」
支払い精度の最新化
CY 2026 医師料金表 (PFS) 最終規則では、CMS は、一部のサービスは時間の経過とともにより効率的になる可能性が高いことをよりよく認識するため、往診や健康行動療法などの時間ベースのサービスと比較して、サービスを選択するために -2.5% という控えめな効率調整を最終決定しています。効率調整は、時間の経過とともにより効率的に提供できるようになった可能性が高いものの、依然として古い仮定に基づいた評価が維持されているサービスを対象としています。例としては、外科手術、画像診断解釈、外来診療、介入による疼痛管理、整形外科サービスなどが挙げられます。これらの企業は、対応する支払い調整を行わずに、時間とリソースの使用を削減する技術の進歩や標準化されたワークフローの恩恵を受ける傾向があります。この措置は、サービスを評価するための米国医師会調査の使用を完全に排除するものではありませんが、アプローチのバランスを再調整します。
さらに、CMS は、支払いの正確性を向上させ、支払いの予測可能性を促進し、医療現場間での料金の比較を容易にするために、より良いデータ ソース (病院の外来予定支払システムからのデータなど) を利用して特定の技術サービスの相対価値を確立するためのポリシーを最終決定しています。これらの措置により、メディケアの支払いシステムがさらに近代化され、透明性が向上します。
「CMSは、より良い医療システムの基盤としてプライマリ・ケアを強化するとともに、システムの信頼を損なうような浪費や乱用ではなく、メディケアの資金が患者にとっての真の価値を確実にサポートするようにしています」とCMS副管理者兼メディケアセンター所長のクリス・クロンプは述べた。 「私たちの目標はシンプルです。患者により良い結果をもたらし、メディケアを可能にする納税者のリソースを賢明に管理することです。」
代替皮膚へのメディケア支出の無駄を削減
メディケアパートBの請求データによると、「皮膚代替品」として知られる創傷ケア製品へのメディケア支出は前例のない伸びを示し、2019年の2億5,600万ドルから2024年には100億ドル以上に増加した。この劇的な支出の増加は、臨床的価値の証拠が限られている製品の使用など、この分野での不正な価格設定慣行に主に起因しています。現在の価格は1平方センチメートルあたり2,000ドル以上に達する可能性があります。
2025 年、CMS 不正防御オペレーション センター (FDOC) は、皮膚代替品の代金を請求する疑わしいプロバイダーに対する 1 億 8,500 万ドル近くの不適切な支払いを阻止しました。 2025年9月に特定された注目すべき事例の1つでは、FDOCは医療グループの診療所から提出された不適切な疑いのある支払い430万ドル以上を差し止めた。事実上、430万ドルの全額は、以前の創傷治療の証拠が不足していた1人の受益者に提供されたとされる創傷治療サービスに充てられた。
CMS は現在、メディケア支払いの目的で代替皮膚を生物学的製剤として扱っています。 CY 2026 PFS 最終規則では、CMS は PFS に基づいて代替皮膚製品の代金を付随供給として支払うことになり、この変更により、患者のアクセスやケアの質を損なうことなく、これらの製品に対するメディケアの支出が 90% 近く削減されることが期待されています。この措置により、2026 年には皮膚代替サービスに対するサービス料金プログラムの総支出が 196 億ドル削減されると同時に、最も臨床的に成功の証拠がある製品の使用が奨励されると推定されています。
ヘルスケアのパラダイムを予防と健康にシフト
CMSはまた、メディケア糖尿病予防プログラムの変更を最終決定しており、これにより、より多くのメディケア加入者が、前糖尿病患者の2型糖尿病の発症を遅らせたり予防したりするための食事の変更、身体活動、行動の変更戦略に関するコーチング、ピアサポート、実践的なトレーニングを受益者の費用負担なく利用できるようになります。
高額な費用がかかる慢性疾患の上流管理を改善するための新しい支払いモデル
CMS は、メディケア支出の重要な分野である心不全と腰痛の受益者に対する専門ケアに焦点を当てた義務的な支払いモデルである、新しい外来専門モデルを完成させています。このモデルは、受益者と医療提供者の関与を改善し、予防的ケアを奨励し、専門家の財政的責任を高めることにより、ケアの質を向上させ、価値の低いケアを削減することを目的としています。このモデルは、慢性疾患の悪化の兆候を早期に検出し、患者の機能を強化し、回避可能な入院を減らし、患者やプライマリケア提供者と電子的にデータを通信および共有できるテクノロジーを使用する専門家に報酬を与えます。このモデルは 2027 年 1 月に開始され、2031 年 12 月までの 5 年間のパフォーマンスが継続されます。
CY 2026 医師料金表の最終規則に関するファクトシートについては、https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/calendar-year-cy-2026-medicare-physician-fee-schedule-final-rule-cms-1832-f をご覧ください。
CY 2026 PFS 最終規則におけるメディケア共有貯蓄プログラムの変更に関するファクトシートについては、https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/calendar-year-cy-2026-medicare-physician-fee-schedule-final-rule-cms-1832-f-medicare-shared- Savings をご覧ください。
Ambulatory Specialty Model (ASM) を表示するには、https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/asm にアクセスしてください。
CY 2026 PFS 最終規則を確認するには、以下にアクセスしてください。 https://www.federalregister.gov/d/2025-19787。
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