州のメディケイドプログラムにおける不正行為の可能性が改めて注目を集めており、最近ではパーソナルケアや在宅支援サービスとも呼ばれる在宅ケアに重点が置かれている。ホームケアは、高齢者や障害のある人の入浴、着替え、食事などのセルフケア活動を支援します。 KFF は、個人が施設に入居することなく長期ケアを受けることができるメディケイド在宅ケアを 500 万人以上が利用していると推定しています。トランプ政権は最近、メディケイドによる在宅医療が感染源であると指摘した。 詐欺。メディケイドの在宅ケアは、アルツハイマー病やその他の認知症の人も含め、自分自身を擁護する能力が低い可能性のある弱い立場の人々に自宅でサービスが提供されるため、詐欺の危険にさらされています。ただし、他の種類のメディケイド サービスと比較して、メディケイド在宅ケアには詐欺に対する追加の保護手段もあります。この号の概要では、メディケイド在宅ケアの運営方法、対象者、その提供におけるプログラムの完全性を促進するために導入されているさまざまなシステム、メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) によって新たに公開されたデータを使用した課題などについて説明します。主な要点は次のとおりです。
- すべての州は、施設に入るのに十分なニーズがある人々にオプションの在宅介護サービスを提供しています。施設レベルのケアは通常、家族が提供できるレベルを超えています。
- メディケイド在宅医療における詐欺のリスクが高いことを認識し、連邦政府と州政府は在宅医療詐欺を特定し検出するための追加ツールを導入しました。各州は、連邦政府と協力して、プロバイダーの認証と登録、およびデータ分析を使用して、 詐欺を防ぐ。最近、ミネソタ州のメディケイドプログラムにおける不正行為が新たな注目を集めているが、この不正行為とその根絶に向けた州の取り組みは少なくとも18か月前に遡る。
- 2026 年 2 月 14 日、CMS データセットをリリースしました プロバイダーレベルの支出データは、特定のサービス、州、プロバイダーに対する異常な請求パターンを特定するために使用できる可能性があると政府機関が示唆しているが、データが限られているため誤った結論が生じる可能性がある。新しいデータセットでは在宅医療が主に強調されており、これは長期医療がメディケイド支出の中で病院支出に次いで2番目に大きいという事実に由来している。メディケイドの長期ケアはこれまで主に介護施設で提供されてきましたが、現在では加入者のほとんどが在宅ケアを受けています。
メディケイドが在宅医療をカバーするのはなぜですか?またサービスを受ける資格があるのは誰ですか?
すべての州がオプションの在宅介護サービスを提供しています。 メディケイドでは、各州は介護施設で提供される長期ケアをカバーする義務があるが、在宅ケアはカバーしないことになっており、これはメディケイドの「制度的偏り」と呼ばれている。各州は、サービスの提供にかかる費用が個人の施設ケアにかかる費用と同じであることを証明できる場合にのみ、在宅ケアを提供することができます。すべての州は、施設入所が必要な人々にオプションの在宅ケアを提供することを選択しています。在宅ケアの利用可能性の増加は、自宅に留まりたいという人々の好みを反映しています。メディケイド在宅介護サービスの拡大も、1999 年の最高裁判所の判決に従って行われた。 オルムステッド v. LC、公的機関（メディケイドを含む）による障害者の不当な施設収容は差別の一形態であり、1990年のアメリカ障害者法の下では許されないと宣言した。ほぼすべての給付金は州が提供するかどうかが任意であるにもかかわらず、現在、長期介護を利用している人の大多数は自宅で介護を行っています。
メディケイドの在宅ケアの利用は資格基準によって制限されており、一般に施設への入院を正当化するのに十分なニーズがある人のみが利用できるようになっています。 メディケイド在宅ケアの資格を得るには、申請者は経済的および「機能的」資格基準の両方を満たしている必要があります。 機能上の適格性 メディケイドの在宅ケアは、州が開発した評価ツールによって評価されるが、一般に個人は施設レベルのケアが必要であることを証明する必要がある。施設的ケアレベルの州の具体的な定義について入手可能な最近のデータはありませんが、一般的に、人々は24時間のサービスと、入浴、着替え、食事、排泄、排泄、ベッドとその他の環境間の移乗を含む複数の日常生活活動(ADL)の援助を必要とすることを示しています。
メディケイド在宅医療における詐欺のリスクが高いことを認識し、連邦政府と州政府は在宅医療詐欺を特定し検出するための追加ツールを導入しました。 2016 年に議会は 21世紀の治療法これは、在宅の人を訪問する場合、すべてのメディケイドのパーソナルケアおよび在宅医療サービスに対して電子訪問認証を導入することを州に義務付けています。州の電子訪問証明書には以下を含める必要があります 6 つのデータ要素: サービスを受けるメンバー、サービスを提供する介護者、サービスの種類、サービス提供場所、サービスの日付、サービスの開始時刻と終了時刻。 電子訪問認証 メディケイド在宅医療の財政健全性を促進するために設立され、州は 2023 年までに要件を完全に実施する必要がありました。監察総監保健福祉局 (HHS OIG) には、 アクティブなプロジェクト 電子訪問検証データの可用性と完全性、および州がプログラムの完全性を促進するためにデータをどのように使用しているかを評価する作業が進行中です。
HHS OIG 報告 の調査によると、2024 年度には、メディケイド詐欺管理部門による「パーソナルケア サービスの係員が関与した」詐欺の有罪判決は 298 件あり、これはメディケイド詐欺管理部門によるすべての詐欺有罪判決の 36% を占め、他のどのタイプのプロバイダーよりも多かった。重要ではあるものの、詐欺の有罪判決数（合計および全有罪判決に対する割合）は、電子訪問認証が完全に導入される前の 2015 年から 2022 年の平均よりも著しく低いです。これまでの数年間、パーソナルケアサービスの従業員が関与した詐欺で有罪判決を受けた件数は平均して毎年 400 件をはるかに超えており、有罪判決全体の 43% を占めていました。すべての有罪判決から回収される金額は、メディケイド支出と比較すると少額です（2024 会計年度で 9 億 6,100 万ドル、または 5 年間の平均ベースで 5 億 3,600 万ドル）。
ボックス 1: メディケイド在宅医療プログラムの完全性の維持に向けたミネソタ州の行動
2026 年 1 月、CMS 管理者の Mehmet Oz 博士は、 手紙 ミネソタ州のティム・ウォルツ知事に対し、ミネソタ州のメディケイドプログラムが詐欺、浪費、虐待の防止、発見、対処に役立つ連邦要件に準拠していないことを通知した。この書簡には、CMSが州が連邦の要件を十分に満たしていると判断するまで、四半期ごとに最低5億1,500万ドルの源泉徴収を開始すると記載されていた。
ミネソタ州の在宅ケアプログラムで不正があり、州はそれに対処する措置を講じた。 2026 年 12 月 5 日、CMS は州に対し、不正行為に対処するための是正措置計画を送信するよう 26 日間の猶予を与えました。 CMS は計画を受け取ってから 1 週間以内に計画を拒否しました。ミネソタ州はCMSの決定に対して異議を申し立てており、2026年1月30日に修正された是正措置計画を提出した。
州の概要は、 次のアクション 在宅医療詐欺との戦いへの対応として:
- 住宅安定化サービス プログラムを完全に終了する (最近の詐欺の原因の 1 つ)、
- 自閉症サービスプロバイダーの監査と現場訪問の実施（最近の詐欺のもう一つの原因）、
- 自閉症センターに新たな認可要件を追加。
- 13の高リスクメディケイドサービスへの新規プロバイダーの受け入れを一時停止する。
- 定期的な再検証プロセスの一環として、リスクの高いサービスのプロバイダーに対して抜き打ちのサイト訪問を実施します。
- データ分析や人工知能 (AI) の使用を増やすなど、支払い前の保険金請求の審査を強化します。
- メディケイド提供者と従業員向けのトレーニングを強化し、
- メディケイド管理のケア組織に対する監視を強化。
ミネソタ州における不正行為に対する CMS のアプローチは、 重大な逸脱 事前の練習から。歴史的に、CMSは、認められないとみなされた支払い請求を拒否するために不許可を利用し、資金を取り戻すために州と協力してきました。 「コンプライアンス プロセス」として知られる新しいプロセスでは、管理者が 1 つ以上のメディケイド要件に「実質的に準拠していない」と判断した場合、CMS は今後の支払いを保留することができます。ミネソタ州の場合、CMSは将来の不正行為を見越して事実上資金を保留している。
在宅医療支出に関する新たに発表されたデータは何を意味しますか?
2026 年 2 月 14 日、CMS データセットをリリースしました プロバイダーレベルの支出データは、特定のサービス、州、プロバイダーに対する異常な請求パターンを特定するために使用できる可能性があると政府機関が示唆しているが、データが限られているため、 間違った結論。 このデータには、受益者の数、サービスの数、データに含まれる各手続きの総支出額など 7 つのフィールドが含まれていますが、有意義な分析を追求するために重要な重要な要素が省略されています。データのリリースに伴い、CMS はデータの使用方法を示す図を掲載しました。図の 1 つは、メディケイド データの上位 20 件の手続きの総支出を示しています。データによると、パーソナルケア（主な在宅ケア給付金）が支出の面で最も多い手続きであることがわかります。ただし、パーソナルケアの「手順」には、複雑さ、難易度、訪問時間の長さ (30 分未満から 1 日かかるものまで) が異なる幅広いサービスが含まれます。比較すると、救急外来への支出は症例の複雑さに基づいて複数の手順コードに分割され、心理療法への支出は訪問の長さに基づいて分割されます（たとえば、30 分の訪問と 45 分の訪問は別の手順とみなされます）。このデータには、医療機関の記録と処方薬に関するすべての情報が含まれていません。処方薬はメディケイド支出の重要な部分を占めており、病院医療は 37% を占め、メディケイド支出の最大の源泉となっています。
在宅医療支出の増加の背景を理解することは、支出データを解釈するための重要な背景です。 メディケイド在宅医療への支出の増加は、可能な場合には施設医療の代わりに在宅医療の利用可能性を高めるという州および連邦の政策選択を反映しています。連邦政府の分析 長期介護への支出 在宅ケアは1981年の全長期ケア支出の1％から2023年の64％に増加したことが示されている。施設ケアからの移行は1980年代に遡るが、新型コロナウイルス感染症のパンデミックは施設ケアの課題に新たなスポットライトを当て、在宅ケアの満たされていないニーズの程度を浮き彫りにした。これに応じて、各州は在宅ケアの利用可能性を拡大し、在宅ケア施設の労働者への支払い率を引き上げ、人々が施設ではなく自宅に留まり続けることを支援するためのその他の取り組みを行った。 2019 年から 2023 年の間に、メディケイドの在宅ケア利用者の数は 75 万人以上増加しました。一般的に在宅ケアの拡大は超党派の支持を集めており、2024年の大統領候補はいずれも家族介護者への投資と長期介護を必要とする人々への在宅サービスの拡充への支持を表明している。
この研究は Arnold Ventures によって部分的に支援されました。 KFF は、政策分析、世論調査、ジャーナリズム活動のすべてを完全に編集管理しています。
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