メディケア・メディケイド・サービスセンターは、入院中に誤って外来患者として指定されたと主張するメディケア受給者に対する控訴手続きを最終決定した。
入院患者としてではなく観察サービスを受ける外来患者として指定された出来高払いメディケア加入者は、入院医療の費用負担要件を満たす必要があり、短期老人ホーム滞在の補償を受ける資格はありません。
関連記事: 深夜2時ルールがメディケア・アドバンテージの財政に与える影響
2020 年の決定 コネチカット地区連邦地方裁判所および 2022年の判決 米国第2巡回区控訴裁判所は、登録者にはそのような決定に対して異議を申し立てる権利があると認め、そのためのプロセスを確立するよう政府に指示した。
発行された判決に対する CMS の対応 提案された規制 2023年12月に上訴プロセスを確立し、誰が上訴する資格があるかを定義する。金曜日に発行された最終規則は、ほとんど変更を加えずに提案を強化し、即時発効する。
最終規則によれば、当初は入院患者として入院したが、後に入院中に観察サービスを受ける外来患者として再分類されたメディケアの報酬受益者にとって、不服申し立ては利用可能な手段となる。
患者は受益者・家族中心のケアの質向上組織に書類を提出することで上訴を行うことができ、これは次の 3 つのタイムラインのいずれかで処理できます。退院前に解決される迅速上訴プロセス、標準上訴プロセス、および遡及的上訴プロセスです。 、これは 2009 年 1 月 1 日まで遡る事件にまで及びます。
CMSは、提案と比較して、最終規則にいくつかの変更を加えた。これには、有利な控訴判決を受けて医療提供者が請求を提出しなければならない期間を2倍にすることや、病院と熟練した看護施設の返金手順を明確にすることが含まれる。