研究者らは、通常、二次予防のために確保されているLDL標的が、高リスクの糖尿病患者に最適であると示唆している。
ニューオーリンズ—アテローム性動脈硬化症の証拠のない高リスク患者において、スタチン療法にPCSK9阻害剤エボロクマブ（レパーサ、アムジェン）を追加すると、重大な心血管イベントのリスクが大幅に減少することが、VESALIUS-CV試験の事前に指定されたサブグループ解析で示された。
これらの新しいデータは、米国心臓病学会の 2026 年科学セッションで本日発表され、 同時刊行 で 自工会研究者らは、心血管疾患のない一部の高リスク患者は、通常は二次予防のために確保されているLDLコレステロール目標で治療すべきであると示唆していると研究者らは述べている。
「我々は現在、高リスクのアテローム性動脈硬化症患者にエボロクマブを使用しているため、アテローム性動脈硬化症が知られていないこのサブグループは、実際には新しいグループです」と分析を主導したニコラス・マーストン医師（マサチューセッツ州ボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院）はメディアブリーフィングで述べた。 「LDLを55未満にするのが目標だと思います」 [mg/dL]—40まで減少 [mg/dL] アテローム性動脈硬化症が知られていない高リスク糖尿病では、これは確かに次のガイドラインで明らかにされるべきものです。」
しかし、最新の脂質異常症ガイドラインは先週発表されたばかりだ。 2026年の反復では、糖尿病はあるが臨床的アテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）ではない患者は、LDLコレステロール目標100mg/dL未満を達成するために中強度のスタチンで治療することが推奨される。糖尿病および複数の ASCVD 危険因子を持つ患者の場合、目標は 70 mg/dL 未満です。ガイドラインでは、ASCVD の非常に高リスクの患者に対して 55 mg/dL 未満の目標が確保されています。
プレゼンテーション後の討論者の一人であるアン・マリー・ナバー医学博士（テキサス州ダラスのUTサウスウェスタン医療センター）は、米国では予防が変化しており、一次予防であっても低ければ低いほど良いという意識が高まっていると述べた。
「私たちの今の課題は、それを臨床実践にどのように変換するかを見つけ出すことだと思います」と彼女は言いました。
予防心臓専門医のマーストン氏は、LDL低下に関しては他の人よりも積極的である可能性が高いが、こうした高リスクの糖尿病患者は通常、心臓病クリニックでは診られないと述べた。これらは内分泌専門医または糖尿病クリニックで治療されます。
「PCSK9阻害剤が承認されてから11年が経ちますが、医療現場全体での普及はまだ見ていません」と同氏はTCMDDに語った。 「この分析によって、PCSK9阻害剤の使用の重要性を地域のプライマリケアやその他の専門分野に真に伝えることができることを願っています。」
ACCの予防評議会のメンバーであるジョン・D・ブシェイト薬学博士（バージニア・コモンウェルス大学、リッチモンド）は、現在の臨床ガイドラインには高リスクの糖尿病患者に関して多少の「証拠のギャップ」があると述べた。
「私たちは皆、こうした患者を診療所で診ています」と彼は言う。 「当院には高リスクの糖尿病患者がおり、このサブグループ分析は非常に役に立ちます。この試験は私にとって、低いほど良いということを裏付けるものであり、今後も高リスクの一次予防患者を観察し、LDL目標の再検討について真剣に検討していくつもりです。」
ヴェサリウス-CV
VESALIUS-CVには、心血管リスクの高い患者（糖尿病と心血管リスク増強剤の併用、または糖尿病およびLDLコレステロール上昇（90 mg/dL以上）の有無にかかわらずアテローム性動脈硬化症を患っていると定義）の患者12,257人が含まれており、スタチン療法に加えてプラセボまたはエボロクマブ140 mgを2週間ごとに投与する群に無作為に割り付けられた。 TCTMDが昨年秋に報告したように、主要な結果は、エボロクマブが冠状動脈性心疾患、MI、または脳卒中による死亡の絶対的および相対的リスクを有意に低下させることを示した。
VESALIUS-CV の結果は、試験が発表される前にすでに審査と出版のために提出されていたため、脂質異常症ガイドラインには組み込まれませんでした。ただし、 編集者 その文書に付随して、執筆委員会は、この試験が糖尿病および高リスクの特徴を有する患者におけるより集中的な脂質低下目標の証拠を提供したことを認めた。
このVESALIUS-CVサブグループ分析は、スタチン療法とエボロクマブ、またはスタチン療法単独に無作為に割り付けられた、アテローム性動脈硬化症のない糖尿病患者3,365人（平均年齢65歳、女性57％）に焦点を当てた。ベースラインでは、このサブグループの LDL コレステロール中央値は 121 mg/dL でした。 48 週間後、エボロクマブによる治療により LDL レベルが 51% 減少し、達成レベルの中央値である 52 mg/dL まで低下しました。この結果、プラセボ治療を受けた患者とエボロクマブ治療を受けた患者の間では、LDL コレステロールに 59 mg/dL の差が生じました。 96週時点でのエボロクマブ群の達成LDLレベル中央値は44mg/dLでした。
3点MACE（冠状動脈性心疾患による死亡、MI、または虚血性脳卒中）の共同主要評価項目は、エボロクマブにより5年後に絶対値2.1%減少した（5.0% vs 7.1%; HR 0.69; 95% CI 0.52-0.91）。虚血による血行再建を含む、4 点 MACE のもう 1 つの同時主要評価項目は、エボロクマブにより 5 年後に絶対値 2.9% 減少しました (7.6% vs 10.5%; HR 0.69; 95% CI 0.55-0.86)。全死因死亡率と心血管死亡率はどちらも、エボロクマブ治療を受けた患者では有意に低く、それぞれ1.4%と2.3%でした。
「このサブグループで見られる利点は、アテローム性動脈硬化性心血管疾患のプロセスの初期において、スタチンを超えて脂質低下療法を強化することを実際に裏付けています」とマーストン氏は述べた。 「ここでの臨床的利点の大きさの一貫性は、臨床的利点から期待されていたものと同様です。 [Cholesterol Treatment Trialists Collaboration] メタ回帰 [analysis]そして、これらの患者の LDL コレステロールを 40 mg/dL まで下げることの価値を実際に裏付けています。」
ゴールを目指して
この試験について議論しながら、Navar博士は、このサブグループは重大なアテローム性動脈硬化症のない患者に焦点を当てているが、長期にわたる糖尿病患者のほとんどは、10年以上前に診断された患者もおり、ある程度の冠状動脈石灰化を抱えているだろうと指摘した。さらに、ほとんどの患者はベースラインで高血圧と高 LDL コレステロール値を持っていました。
ガイドラインでは、ASCVD のない患者に対する第 2 選択のアプローチとして PCSK9 阻害剤を直接推奨することはありません。高リスクの一次予防患者において 70 mg/dL 未満の目標を達成するには、高強度スタチン療法、および必要に応じてエゼチミブが推奨されるアプローチです (クラス 2a 推奨)。 PCSK9 阻害剤は、最大限許容されるスタチン療法および/またはエゼチミブを受けている ASCVD の高リスク患者向けのガイドラインで保留されています。
メディアブリーフィングでこの発見とEz-PAVE試験の結果について議論したカレン・アスプリー医師（ロードアイランド州イーストグリニッジのブラウン大学保健学）は、エゼチミブはPCSK9阻害よりも費用対効果の高い戦略であると指摘した。 Ez-PAVE 試験では、研究者らは高強度スタチン療法にエゼチミブを追加して、患者の目標値を 55 および 70 mg/dL 未満に引き上げました。
「私たちが好きなだけ [PCSK9 inhibitors] それらを使用するには、常にコストを考慮する必要があります」と彼女は言いました。
マーストン氏はTCMDDに対し、スタチン療法にエゼチミブを追加することでVESALIUS-CVのLDLコレステロール値を100mg/dL未満に下げることは困難だっただろうと指摘した。この試験では、患者のベースライン時の LDL レベルは、Ez-PAVE の 76 mg/dL レベルと比較して比較的高かった。
「それでは、そのグループの平均70mg/dL未満というガイドラインが定める目標には到達できない」とマーストン氏は語った。 「私は、これは臨床的に真実であると思いますが、多くの場合、薬によるより大きな効果や大幅な軽減が必要です。時にはほんの少し必要なだけで、エゼチミブを使用できます。時には必要な場合もあります。」 [to use] 両方。場合によっては、PCSK9 阻害剤までスキップすることが適切な場合もあります。」
この高リスクの一次予防コホートにおける大きな利益を考慮すると、支払者による PCSK9 阻害剤の適用範囲が改善されることを期待しているとブシェイト氏は述べた。
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2026-03-29 15:50:00