の一部として 実践について：制度的洞察 メリーランド大学マレーネ校とボルチモアのスチュワートグリーンバウム包括的癌センターの専門家パネルであるCancernetwork®が主催するプログラムは、広範囲の小細胞肺癌（ES-SCLC）の患者の治療環境について議論しました。パネルは、特にDLL3ターゲティングの性質のために、Tarlatamab-dlle（Imdelltra）を関心のあるエージェントとして特定しました。彼らはまた、免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）やサイトカイン放出症候群（CRS）などのタルラタマブ治療から生じる副作用（AES）についても議論しました。
パネルには導かれました サミュエル・ロスナー、メリーランド、医学の助教授。彼は参加しました Ranee Mehra、MD、血液学および腫瘍学の部門の頭頸部腫瘍学のディレクター、固形腫瘍セクションの責任者、臨床研究の暫定アソシエイトディレクター、および医学教授。 Michelle Sittig、RN、OCN、胸部腫瘍学チームの看護師コーディネーター。そして Kaitlyn Whyman、DNP、CRNP、AGACNP-BC、急性ケアの看護師の開業医。
土地の横になります
メラ/ 最前線 [ES-SCLC] 設定は2回の試験で主に通知されており、どちらも免疫チェックポイント阻害剤を標準的なバックボーンに組み込みました。 [therapy] エトポシド。で [phase 3 IMpower133 trial (NCT02763579)]、患者はアテゾリズマブを投与されました [Tecentriq] プラチナで [therapy] エトポシドに続いて維持処理が続きます [phase 3 CASPIAN study (NCT03043872)]、それはほぼ同じパラダイムでしたが、デュルバルマブと [Imfinzi] プラチナで [therapy] 2つの研究は、標準化学療法に免疫チェックポイント阻害剤を添加して、両方の研究を示しました。
これらの試験の前に、患者は6サイクルの化学療法を受け、その後治療休憩中でした。彼らはしばしばその間に非常に迅速に進行しました。現在、継続できる効果的な治療オプションがあり、容認されています。その結果、その環境での患者の生活の質が向上し、生存率が長くなりました。しかし、多くの場合、彼らは最終的に進行します。
ロスナー/ 免疫チェックポイント遮断のこの素晴らしい進歩にもかかわらず、私たちの患者の大多数は悲しいことに進歩しています。そのセカンドラインの設定で私たちがしていることについて少し話してください、あなたが考えているいくつかの要因は何ですか？そして、現在患者が利用できる治療オプションは何ですか？
メラ/ セカンドラインの設定では、トポテカン [Hycamtin] 使用されている歴史的なエージェントです。最近では、Lurbinededin [Zepzelca] 同様に治療の選択肢であり、これによりその設定での生存率が改善されました。しかし、それはまた、細胞毒性療法でよく見られる毒性の多くに関連しています。
ES-SCLCにおける最近の臨床試験
ロスナー/ そのセカンドラインで出現しているもの [ES-SCLC] 最近の設定？
メラ/ 興味深いものがいくつかあります [trials]。 1つはです [phase 3 IMforte trial (NCT05091567)]、アテゾリズマブによる維持療法への潜在的な追加としてLurbinededinを組み込みます。3これは、プラチナおよびエトポシドおよびアテゾリズマブによる標準的な誘導治療の後、それらはランダム化された試験です。 [randomly assigned] 進行中の標準療法またはLurbinededingの追加に。私たちはその試験の結果を待っていますが、それは維持療法に通知するでしょう。また、他のアプローチは、最前線の治療設定の前半のTarlatamabの組み込みです。
[phase 2 DeLLphi-301 study (NCT05060016)] Tarlatamabを取り入れた重要な研究でした。4これらの患者は広範囲に前処理されました。約3分の1が少なくとも3列の事前療法を受け、70％から80％が以前の免疫チェックポイント阻害剤を持っていました。これは、標準的なオプションで進歩した患者集団でした。試験の重要な特徴は、腫瘍の多くがDLL3発現を持っていたことでした。95％以上がDLL3発現を有していました。これは、この薬剤の作用メカニズムに関連しています。それは励ましの活動を示しました。反応率は40％であり、この重度に前処理された患者集団では、15か月に全生存期間の改善の中央値がありました。
ロスナー/ 化学免疫療法で進行している患者を見ると、これらの試験はあなたの意思決定にどのような影響を与えますか？
メラ/ パフォーマンスステータスが重要です。もう1つの重要な要素は、脳転移があるかどうかです。 Tarlatamabは脳内で活動することができることを知っていますが、これは私たちが使用できる他のすべての細胞毒性薬に当てはまらないかもしれません。
Tarlatamabプロトコル
ロスナー/ Tarlatamabをここから始めてコミュニティパートナーと協力するという点でのプロトコルは何ですか？
座っている/ それを開始するには、薬局に多くの時間がかかりました。管理から薬局、入院患者や外来患者まで、全員を乗船させる必要があります [clinics]。私たちがそれを稼働させて実行することができたら、私たちはそれで成功しました。今、私たちは患者がコミュニティに戻るのを見始めています。かかる [the community] サイトをセットアップする時間、私たちがやったことをモデル化します。
ロスナー/ 患者の開始から外来患者の環境に移行しようとすることまで、あなたが見たいくつかの課題は何ですか？
座っている/ [You need to have] 患者との多くのコミュニケーションが完全に理解されていることを確認します。入院患者の投与は大変です。彼らは重要なAEを持っています…。 2週間ごとに無期限に投与することに伴うものについて、彼らがそれが何を伴うかについて、彼らが良い、強い前進の理解を持っていることを確認してください。私たちは、患者、その家族、そして介護者がこのレジメンの強さを理解するように一生懸命努力しています。
ロスナー/ 特に入院患者の側では、他の機関が知っておくべきことは何ですか？
ワンマン/ 新しい治療法を開始するたびに、プロトコルと標準化に従います。途中で学んだことは、万能モデルを作らないことです [because] その24時間から48時間のモニター[ing] 期間は重要です。私たちは、誰かが最初の用量の後に2回目の用量にどのように反応するかについて多くのことを伝えることができることを学んでいます。 「これとこれを行う必要がある」ボックスをチェックするのではなく、潜在的にそれらをより長く保持したり、特定のAESの監視を監視したりする可能性があります。彼らがその最初の用量にどのように反応するかに注意を払い、2回目の用量でそれらを監視する [has been helpful]。
ロスナー/ 特に入院患者の環境において、ケアを調整するという観点から、これらの患者の治療を始めたときに頼ろうとしている重要なプレーヤーは誰ですか？
ワンマン/ 私たちの薬剤師…。彼らは私たちのチームの大きな部分であり、これらの計画とプロトコルの構築を支援しています。プロバイダーとして、私は彼らと私たちのユニットの看護師と連絡を取り合っていることを確認します。これらは、彼らがしなければならない非常に異なる監視セットを持つ新薬です。誰もがそれに満足していることを確認し、私たちがいつ進んでいて、どのように進んでいるかを知ることは大きなハードルでした。
AE管理
ロスナー/ あなたの経験では、注目されている症状の観点からいくつかの例は何でしたか？それらはどのように捕らえられていますか？それらはどのように評価されていますか？あなたがそれらに気づいたとき、あなたはそれらをどのように扱っていますか？
ワンマン/ 患者で通常気付く最大のことの1つは、最初の混乱です。 ICANS評価の一部は一般的な「あなたは誰ですか？」 “どこにいるの？”そして「なぜここにいるの？」質問。私たちは最初に気づいたが、これらの治療法で私たちが気付くもう一つのことは、器用さと細かい運動の動きに関する非常に微妙な問題です。患者が自分の名前を書くのに苦労したり、夕食や昼食を食べたりするときに道具を使うのに苦労しているのを見ると、家族が立ち上がっているときにもう少し不安定であることがわかります [go to] バスルーム。それはすべて私たちの一般的な治療の中でも捉えられています。
ケアの標準は、デキサメタゾンによる治療です。私たちの施設では、Tarlatamabが提供するCRSの一般的なグレーディングをフォローするという非常に良い仕事をしています。デキサメタゾンは物事を制御するのに効率的であることがわかりました。私たちには、1回または2回のデキサメタゾンを投与する患者がたくさんいますが、これらの症状は解決します。それは怖いことですが、早期に捕まえれば管理するのは非常に簡単です。
ICANの重症度を考慮しますが、以前は神経学を巻き込んだことがあります。私たちは持っています [neuro-oncology] 私たちの機関でのサービスは、彼らが適切だと思うものについて推奨することができます。私たちは時々患者を始めます [levetiracetam (Keppra)] ICANSが十分に極端であり、発作のリスクがある可能性があることを心配している場合。通常、その時点で、私たちは神経腫瘍学チームと相談して、その管理を導きます。
ロスナー/ CRSに関しては、あなたが探している兆候は何ですか？どれくらい早く気づきますか？それを管理するために何を使用していますか？
ロスナー/ 特に場合 [these patients are] 少し取得し始めます [hypertension]、クリティカルケアチームが関与します [is good]…。ありがたいことに、少なくともTarlatamabの場合は、誰でもアップグレードしなければならないと思います。 [intensive care unit]、しかし、それはあなたができるようにするためのリソースを持ちたいものです。 [When educating patients]、あなたが行くいくつかのリソースと議論は何ですか？
座っている/ 私は彼らにメーカーのパンフレットを与えます…。それはうまくレイアウトされています。入院患者と外来患者の両方の投与に必要な観測時間の詳細な概要があります。それは外来患者の環境で最大8時間から始まり、その後徐々に削減されます。サイクル5に着くと、2になります [hours]、これは患者にとってはるかに優れており、もう少し許容できます。 CRS情報が含まれています。これらの最初の2回の用量を強調します [during] 入院患者から外来患者への移行は最も難しい傾向があります [is important]。それは良くなり、人々にとって良くなっているようです。発生する可能性のあるAEに焦点を当て、観察と監視を完全に理解していることを確認する [is part of our job]。
参照
- Horn L、Mansfield AS、SzczęsnaA、et al。広範囲の小細胞肺癌における第一選択アテゾリズマブと化学療法。 n engl j with。 2018; 379（23）：2220-2229。 doi：10.1056/nejmo1809064
- Goldman JW、Dvorkin M、Chen Yなど。カスピアンの調査官。ドゥルヴァルマブ、レメリムマブの有無にかかわらず、広範囲の小細胞肺癌（カスピアン）の第一選択治療におけるプラチナ – エトポシドとプラチナ – エトポシドのみ：無作為化制御された、オープンラベル、第3相試験からの更新結果。 ランセットオンコル。 2021; 22（1）：51-65。 2：10.1016/S1470-2045（20）30539-8
- Manzo A、Sforza V、Carillio G、他小細胞肺がんにおけるラービネフィン。 フロントオンコル。 2022; 12：932105。2：10.3389/fonc.2022.932105
- Ahn MJ、Cho BC、Felip Eなど; Dellphi-301調査員。以前に治療された小細胞肺癌患者のためのタラタマブ。 n engl j with。 2023; 389（22）：2063-2075。 2：10.1056/nejmoa2307980
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