補償範囲は通常、支払いではなく給付資格によって定義されます
による メアリー・ベス・バーサシ
2026年3月30日
パピノー博士
歯科保険の問題は、歯科医にとって最大の課題の 1 つとして評価されることがよくあります。
今月の質問に対する答えは、ADA 歯科給付プログラム評議会のメンバーである DDS の Liz Papineau によって提供されます。
親愛なるADA: プランが対象外サービスとしての手続きを拒否している場合、料金全額ではなく、契約済みの PPO 料金を受け入れる必要があるのはなぜですか?
パピノー博士: 簡単に言うと、それは州の規制と PPO 契約の文言、およびプランが州の規制または請求免除の対象となるかどうかによって異なります。 44 の州では、プランでカバーされていない手続きについてプロバイダーの料金をプランが指示することを禁止するサービス法が適用されています。ただし、サービスが補償対象であるにもかかわらず、プランの条件が満たされていないために支払われなかった場合でも、お住まいの州の対象サービスの定義に基づいて契約料金が課される可能性があります。残りの 6 つの州 (サウスカロライナ、デラウェア、ニューヨーク、ミシガン、マサチューセッツ、ハワイ) では、PPO 契約が歯科給付プランの対象となる患者に請求できる料金を決定する鍵となります。
対象外サービスに関する法律がある州について詳しく見てみましょう。州法が対象サービスをどのように定義しているかが、歯科医が徴収する料金を決定する重要な要素となります。多くの歯科医は、「カバーされる」ということは「有料」であることを意味すると考えています。ただし、ほとんどの州法では、対象サービスは保険金が最終的に支払われたかどうかではなく、給付資格によって定義されます。しかし、アイオワ州などの一部の州では、対象サービスは実際にある程度の補償が行われるサービスとして定義されています。ネブラスカ州では、対象サービスは定義されていないため、支払いが行われたサービス (対象外サービスは支払いが行われなかったサービス) として解釈されるか、支払いに関係なく、プランに基づいて契約上補償されるサービスとして解釈されます。お住まいの州における対象サービスの解釈と、対象外と支払い対象外の違いを理解することが重要です。
州法の文言や解釈にはこのようなばらつきがあるため、対象となるサービスとは何か、またサービスがプランの対象外である場合に事務所が正確に請求できる金額については、完璧な答えがないことがわかります。対象サービスを有料サービスと定義している州では、答えはもっと簡単です。支払いが行われない場合、それは対象外サービスとみなされ、事務所は全額を請求する可能性があります。ただし、支払額に関係なく、給付資格に基づいて対象サービスを定義する州が増えています。これらの州では、プランによって支払いが行われない場合でも、プランによって対象サービスの PPO 料金の請求が制限される場合があります。
対象サービスがプランで支払われない場合の条件の例は次のとおりです。
• 年間最大額に達しました: プランは引き続きこの手順を給付カテゴリーとして認識しますが、最大額を使い果たしたため、支払われる金額は 0 ドルです。
• 頻度制限を超えた: サービスは概念上は補償対象の特典ですが、同じ期間内に再度支払うことはできません。
• 免責金額が満たされていない: 免責金額が満たされている場合、プランでは支払いが行われます。
• 待機期間中: サービス カテゴリは適用されますが、待機期間が終了するまで支払いは行われません。
サービスが本当に対象外である場合、つまりプランがその手順を特典として認識しないことを意味し、そのサービスはプランで明示的に除外されており、PPO 契約条件に従って全額を請求できる場合があります。
本当に対象外のサービスの例は次のとおりです。
• プランで化粧サービスが完全に除外されている場合の化粧ベニア。
• 計画でインプラントが除外されている場合にインプラントを行う。
• 計画に歯列矯正処置が含まれていない場合の歯列矯正。
サービスが補償対象であるが支払われないのか、それとも本当に補償対象外なのかを判断するために自問できる簡単な質問は次のとおりです。患者が上限に達していなかった場合 (または待機期間が終了していたか、免責金額に達していなかった場合など)、このサービスは計画に基づいて支払われたでしょうか。 「はい」の場合、サービスはカバーされていますが、現在は支払われず、PPO 料金が適用されます。 「いいえ」の場合、そのサービスは補償対象外である可能性が高く、対象外のサービス法がある州では料金全額を請求できることがよくあります。
もう 1 つの複雑な要因は、CDT コードレベルの処理ポリシーです。プランが最も安価な代替治療条項、ダウンコーディングまたはバンドルを適用する場合、それは通常、プランがサービスを特典として認識しているものの、支払い編集を適用していることを示します。たとえば、複合修復物の請求が提出された場合にアマルガム修復物と同等の金額を支払うなどです。適用範囲の編集があるため、通常、サービスは引き続きプランの対象となります。
さらに、支払者がデミニミス支払い、つまり名目上の補償と解釈できる非常に少額の払い戻しを導入した場合、そのような支払いは、補償対象外のサービスを補償対象として再分類する危険性があり、その結果、州法がそのような操作を明示的に禁止しない限り、契約上の料金制限が引き起こされる可能性があります。州法は、計画が意味のある範囲外のサービスに対して適切に請求する歯科医の能力を損なうためにトークンまたは少額の支払いが使用されないようにするための主要な保護手段として機能します。
プランが州法の適用を受けるかどうか、または免除を主張するかどうかを検討するときは、そのプランが完全に保険付きであるか自己資金で行われるかを知る必要があります。州の保険対象外サービス法は、通常、州の保険局によって規制される完全保険プランに適用されます。ただし、自己資金によるプランは通常、従業員退職所得保障法に準拠しており、州保険法の免除を請求する場合があります。
完全に保険が適用され、州によって規制されているプランでは、補償対象外サービスに関する法律により、実際に補償対象外のサービスに対するプランの料金設定が妨げられることがよくあります。 ERISA が管理する自己資金によるプランでも、対象外のサービスに対して割引/契約された PPO 料金が必要となる場合があります。患者のプランに全額保険が適用されているのか、それとも自己資金で賄われているのかを常に判断する必要があります。 ID カードまたはプランの概要説明には、プランのスポンサーまたは参照 ERISA として雇用主の名前が記載されている場合があります。不明な場合は、プラン管理者に直接連絡し、通話を記録してください。
これは請求に関して何を意味しますか?実際に実行し文書化したサービスに対しては常に請求する必要があります。必ず請求書に全額の料金を報告し、支払い者に特典の説明を返すときに契約金額に合わせて調整してもらいます。サービスカテゴリーは引き続きカバーされるため、回収金額は契約料金に制限される場合があります。サービスが本当にプラン条件の対象外である場合、対象外サービス法により料金全額の徴収が認められる場合があります。最も安価な代替治療の支払いを受け入れる場合は、プランによってより安価な代替治療が支払われる場合があり、州法とプラン契約で認められている場合には患者が差額を支払う責任があることを認識して、患者の同意を得ていることを確認してください。
歯科医は、必要に応じて支払者の決定に異議を申し立てることができます。サービスが誤って分類された場合は、裏付けとなる計画文言と文書を添えて簡潔な申し立てを提出してください。プランが州の補償対象外サービス法に違反していると思われる場合は、完全保険プランの場合は州の保険局に違反を報告し、自己資金プランの場合は米国労働省/従業員給付保障局の苦情手続きに従うことができます。
患者台帳や通信では、保険対象外のサービス (保険の対象外、全額負担は患者の負担) と、支払不能のサービス (保険の対象だがプランで支払われない、許可された金額までは患者の負担) を必ず区別してください。この文書は、支払者の決定に対して異議を申し立てたり、違反の可能性を報告したりする場合に強力なツールの 1 つになります。これらの違いを患者に説明できるように、フロントデスクと請求スタッフを訓練することも必要です。さまざまなシナリオ用のスクリプトを提供することを検討してください。
では、ADA は会員をどのように支援しているのでしょうか?
過去 10 年間にわたり、ADA は、現在全米 44 の州で適用されている保険適用外サービス法の可決を確実にするために各州を熱心に支援してきました。 ADA は、歯科医が適切に料金を徴収できるようにするために、各州がこれらの法律を改善するのを支援し続けています。 ADAは、自己資金プランが保険対象外のサービスの料金を決定することを防ぐことを目的とした歯科・検眼ケアアクセス法などの連邦法案を提出している。つい最近、ADA は歯科行政改善法を導入しました。これは、完全保険付き歯科プランに適用される州保険改革法を自費歯科プランにも適用することを義務付けるもので、州法を回避できると解釈している ERISA 先取り制度の抜け穴を塞ぎます。
ADA は詳細な情報も提供します ガイダンス 支払者契約の理解について。
これらの取り組みは、保険会社と保険会社の契約における公平性を強調し、医師と患者の関係における干渉を軽減することに重点を置いています。
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