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「大動脈弁逆流の治療に手術が必要な患者を管理するとき、私が最初に問う基本的な質問は、弁を温存できるかということです。」クリーブランドクリニックの心臓血管画像専門家はこう語る ミリンド・デサイ、医学博士、MBA。 「修理して自然の弁を維持することの利点は、他の何よりも重要です。可能であれば、人工の弁よりも自然に作られた弁の方が優れています。」
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彼の心臓胸部外科医の同僚 ラース・スヴェンソン医学博士、同意します。 「二尖大動脈弁を有する患者の大動脈弁逆流の治療を評価するために私たちが数年前に行った研究では、修復を受けた患者と生体弁に置換された患者の間で失敗率は12年間同じでした」とクリーブランドクリニック心臓・血管・胸部研究所所長のスヴェンソン博士は指摘する。 「しかし、12年を超えると、生体弁の耐久性は急速に低下しましたが、修復された弁の耐久性は時間の経過とともにはるかに安定していました。したがって、修復の耐久性は非常に優れており、修復には脳卒中や感染症のリスクが低いという利点もあります。」
それは博士の間で議論されている領域の 1 つです。クリーブランド・クリニックの最近のエピソードでのデサイとスヴェンソン 心臓相談 ポッドキャスト、「大動脈弁逆流に対する大動脈弁修復術」 2 人の大動脈弁の専門家は、それぞれの医療および外科の経験を活かして、大動脈弁逆流に関する次のようなさまざまなトピックに取り組みます。
- 大動脈弁閉鎖不全の症状と検出の課題
- 高度な画像処理の役割を含む評価の微妙な違い
- 無症状患者における負荷検査とCT画像検査の役割
- 外科的治療のタイミングと弁修復か置換かの決定
- 大動脈基部の拡大を伴う症例を含む手術手技と結果
- 術後のケアとフォローアップ
- 混合型大動脈弁疾患の管理
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ポッドキャストからの抜粋
ラース・スヴェンソン医学博士: 大動脈弁逆流症患者の外科的評価における課題の 1 つは、特に無症状の場合、タイミングです。 MRI に基づいて、患者の治療が長すぎて左心室に瘢痕化が生じた場合、長期的な結果は、より早く手術を行った場合ほど良くないことがわかっています。患者に本当に症状があるかどうかを判断するのが難しい場合が多いことは承知しています。これについて現在どう考えていますか?
ミリンド・デサイ医師、MBA: 現在の先進的なマルチモダリティ画像処理の時代において、私たちはこれらの患者を評価する際の思考プロセスをかなり自由にしています。もちろん、エコーは、駆出率と駆出量を測定するだけでなく、大動脈弁の機能不全を定量化するために使用する絶対的な最前線です。また、これらの患者の予後価値がある程度増加することが実証されているため、私たちは定期的にひずみについても報告しています。定量化の程度が患者の症状と一致しない場合、または偏心ジェットまたは類似の所見がある場合は、所見をさらに理解するために経食道エコーを行うことがあります。また、大動脈弁の漏出の逆流率を評価するだけでなく、左心室のサイズ、容積、駆出率をさらに評価するために、心臓 MRI も日常的に使用しています。
実際、ガイドラインでは、無症状の人を心臓手術に紹介する必要があるサイズの閾値について述べています。しかし、これらのガイドラインは、多くの場合 20 年以上前の、より小規模な系列のデータに基づいています。手術技術、ICU技術、画像技術など、多くのことが進化しました。
そこで私たちは数年前、クリーブランドクリニックで重篤な大動脈弁閉鎖不全症を患う無症状の患者 1,400 人以上を研究することで、より良い治療ができるかどうかという問題に取り組みました。私たちが発見したのは、これらの患者がガイドラインで推奨されているサイズのしきい値を超えるまで待った場合、待ち時間が長すぎるということです。実際、私たちの手術の敷居は大幅に低くなり、これらの患者は最終的に良好な結果をもたらしました。私たちの発見は、ヨーロッパのコホートと米国の別の大規模な医療システムによって検証されました。 3 つの異なる患者集団を分析した結果、現在ガイドラインで推奨されている基準よりも低いサイズの閾値で患者を紹介すべきであるという同じ結論に達しました。
スヴェンソン博士: 混合型弁膜症、つまり大動脈弁閉鎖不全症と大動脈弁狭窄症の患者は、人々がこの病気を過小評価しているため、紹介が非常に遅れる傾向にあることがわかりました。現在、混合型大動脈弁疾患の患者をどのように評価していますか?
デサイ博士: 大動脈弁狭窄症と大動脈弁逆流の混合は非常に複雑です。多くの場合、医師はどちらか一方を追跡し、もう一方には十分な注意を払わないことがあります。私たちは最近、混合型大動脈弁疾患の患者を対象とした研究を発表し、両方の病変が重篤な段階に達するまで待っていると、待ちすぎたことになることを示しました。中等度から中等度の大動脈弁狭窄症および中等度から中等度の大動脈弁閉鎖不全症の患者には、特に症状やその他の徴候がある場合には、一般に手術をお勧めします。それには、非常に慎重な評価、症状の評価、および画像評価が必要であり、多くの場合、マルチモダリティの画像評価が必要です。
スヴェンソン博士: 同意します。混合性弁膜症の場合、どちらかが重症化するまで待つという考えでは通常手遅れになります。私はいつも、混合型弁疾患の患者が大動脈弁置換術を受けた後、どれほど回復しているかに驚かされます。これらの患者は石灰化のため明らかに修理ではなく交換を受けており、結果は非常に良好です。あなたが指摘したように、たとえ逆流と狭窄の両方の中等度の病気を患っていたとしても、これらの患者がどれほど症状を呈していることが多いのか興味深いと思います。
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