独立した健康診断が思ったほど中立であることはめったにありません。これは、保険会社によって要求され、保険会社が選択して費用を支払った医師によって実施される医学的評価であり、保険金請求拒否の中心となることが多いレポートを作成するために設計されています。診察医は、あなたではなく、保険会社と経済的な関係を持っています。そして、15 ～ 20 分程度の短い診察は、あなたの状態を実際に知っている医師による長年の治療記録よりも重要視される可能性があります。
あなたが IME を受ける予定だった場合、または IME レポートに基づいて保険金請求の拒否に直面している場合、Kantor &Kantor, LLP の障害保険弁護士は、あなたの権利を理解し、戦略的に準備し、制限の現実を反映していない偏った調査結果に異議を唱える手助けをします。
私たちは、カリフォルニア州の数え切れないほどの保険金請求者をこの恐ろしいプロセスに導いてきたので、保険会社の利益がお客様の利益と明らかに相反する場合に、お客様の利益を守る方法を知っています。
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独立した健康診断において法的代理が重要な理由
IME は後遺障害の請求において非常に大きな比重を占めており、多くの場合必要以上に重要視されています。
- 「独立」は誤解を招く用語です。 IME に関して独立したものは何もありません。保険会社は医師を選択し、医師に支払いを行い、その医師との継続的なビジネス関係を維持します。多くの IME 医師は、保険会社のために年間数百件の評価を実施し、これらの紹介から多額の収入を得ています。この金銭的インセンティブは本質的に利益相反を生み出し、研究では、IME の医師が治療する医師よりもはるかに高い割合で請求者に不利な立場にあることが一貫して示されています。
- 参加する必要があります: あなたの障害保険にはほぼ確実に、保険会社が要求する IME への参加を義務付ける「協力条項」が含まれています。出席を拒否したり、出頭しなかったりすると、あなたの請求がどれほど正当であるかに関係なく、給付金が即時に打ち切られる可能性があります。保険会社は、これが大きな影響力をもたらすことを知っています。
- IME レポートは、多くの場合、担当医師を上書きします。 あなたと短時間だけ関わり、あなたの状態について事前知識がなく、治療やフォローアップケアも一切提供しない独立した医師や看護師は、何ヶ月も何年もあなたを治療してきた専門家の意見よりも信頼できると保険会社が引用する報告書を作成することができます。 IME レポートは、広範な医療記録に直接矛盾する場合でも、請求を拒否するための主要な (場合によっては唯一の) 根拠となることがよくあります。
IME の目的は何ですか?
保険会社は、後遺障害の請求を評価するために IME を要求することがよくあります。記載されている目的は、診断を確認し、症状の重症度を評価し、制限により仕事ができないかどうかを判断することですが、これらの検査は多くの場合、他の機能も果たします。
- 製造上の矛盾する証拠: あなたの治療を担当する医師は、詳細な記録、診断検査、機能評価、数か月または数年にわたる治療記録によってあなたの障害を文書化しています。 IME の医師は、その時間のほんの一部をあなたに費やし、それらの所見に疑問を呈する、または完全に矛盾する報告書を作成します。
- 矛盾点の探索: IME の医師は、患者の報告内容、医療記録の内容、および簡単な検査中に観察した内容の間に矛盾がないかを探すように訓練を受けています。長時間座っていられないと言いましたが、30 分間の試験は座っていましたか?歩くのが難しいと言っていましたが、車から降りても目立った困難はなく歩きましたか？良い日と悪い日、薬の影響、または重要な予定のために痛みを押し通す可能性があるという事実を説明していないこれらの「矛盾」は、あなたの主張に対する武器になります。
- 制限を最小限に抑える: IME の報告書は、正当な機能障害を客観的な所見ではなく「主観的な訴え」として特徴付けることがよくあります。あなたの障害が痛み、疲労、認知障害、または医療機器では測定できないその他の症状に起因する場合、IME の医師はそれらを検証できないか誇張されているとして却下することがよくあります。
- 訴訟のための紙の証跡を作成する: 保険会社は、拒否された請求の多くは上訴されず、訴訟に至ることはさらに少ないことを知っています。しかし、そうする場合、IME レポートは管理記録の一部になります。 ERISA（ほとんどの雇用主が提供する障害計画を管理する）の下では、裁判所はほぼ完全にその記録の内容に基づいて拒否を審査します。否定的な IME レポートは、多くの場合、保険会社の防御の基礎となります。
これらの調査は、あなたの請求を裏付けたり、保険に基づいて最大限の給付金を支払ったり、手間のかからない法的手続きを促進したりするという利他的な目的で常に行われるとは限りません。むしろ、保険会社が否認を正当化する可能性のある情報を収集するためのツールとして機能することがよくあります。
保険会社の健康診断への対応方法
IME レポートは請求ファイルに追加され、保険会社が給付金の受け取りを拒否または打ち切る根拠として使用する可能性が高くなります。そうなったときは、迅速に行動する必要があります。
完了したらすぐに IME レポートのコピーをリクエストしてください。以下について注意深く確認してください。
- 事実の不正確さ（職歴、病歴、または症状に関する虚偽の記載）
- 試験中に発言した内容の誤解
- あなたが提供した重要な情報の脱落
- 検査結果によって裏付けられていない結論
- 時代遅れの医学文献や欠陥のある推論への依存
- 担当医師の意見を考慮しない。
偏った IME レポートを放置しないでください。弁護士は次のことをお手伝いします。
- IME 医師の結論に直接言及する詳細な反論レターを主治医から入手します。
- 自分の限界を客観的に文書化する追加の医学的検査や機能的能力の評価を確保する
- 保険業界とのつながりがなく、資格のある専門家に独自の独立した医学的評価を依頼できます。
- 自分の制限により、自分の職業 (またはポリシーによっては他の職業) を遂行することがどのように妨げられているかを示す職業上の証拠を提示してください。
- IME 医師があなたの特定の症状に関する専門的なトレーニングを受けていないことを強調してください。
場合によっては、IME プロセス自体が不適切に実行され、保険会社の行為に異議を申し立てる追加の根拠が与えられることがあります。
- 保険会社が正当な理由なく複数の IME をスケジュールした
- IME の医師には、あなたの症状に対する適切な資格や専門トレーニングが不足しています
- あなたの事件の複雑さを考えると、審査は不当に短時間でした
- 保険会社はカリフォルニア州の法律にもかかわらず録音や証人の許可を拒否した
- IME レポートはテンプレートを使用して明確に作成され、個別の評価は最小限に抑えられています。
- この医師には、常に請求者に不利な判決を下したという文書化された履歴があります。
こうした手続き違反はあなたの主張を強める可能性があり、場合によっては保険会社側の悪意を構成する可能性もあります。
Kantor &Kantor, LLP は、独立した健康診断中のあなたの権利の保護を支援します
Kantor &Kantor, LLP では、医師の保険会社が好んで使用する戦術、保険金請求を拒否するために設計されたレポートに表示される文言を知っています。さらに重要なのは、私たちはあなた自身を守るための準備方法と、偏った IME レポートがあなたに対して使用された場合にそれを解体する方法を知っています。私たちは人々を助ける人間であり、あなたを助けることを楽しみにしています。
独立した健康診断だけの結果として拒否されることはありません。行動するのは今です。秘密厳守の無料相談については、Kantor &Kantor, LLP までオンラインまたは 818-886-2525 までご連絡ください。
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