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2026-03-03 14:11:00
ペンシルベニア州ハリスバーグのサマンサ・スミスさんは、子宮外妊娠の緊急摘出のため手術室に入った。 「死ななくて良かった」と彼女は言ったが、外来手術の費用が約10万ドルも保険会社に請求されていることを見て驚いたという。
ニューメキシコ州アルバカーキのジェイミー・エストラーダさんは、神経の永久切除で慢性的な首の痛みが治療できるかどうかをテストするために、脊椎上部にリドカイン注射を2回受けた。
約6時間後に麻酔が効かなくなるまで痛みは消えた。最も衝撃的なのは、保険会社に 10 分間の処置ごとに 28,000 ドルを請求されたことです。
コロラド州ロングモントのマーク・マカリックさんは、前立腺がんが再発したかどうかを調べるために全身陽電子放出断層撮影（PET）スキャンを受けることになった。 2時間の調査ではガンの証拠は示されなかったが、保険を管理する会社に送られた7万7000ドルの請求書を見て彼は不安を感じた。
医療インフレ を継続的に上回ってきた 一般的なインフレは何年にもわたって続き、多くの簡単な日常的な手続きの請求額は数万ドルに達します。
これらの訴訟は、米国の医療制度とそれに巻き込まれる患者を悩ませている疑問を浮き彫りにしている。医療相談や治療の適正価格はいくらなのか、またその価格はどのように決まるのか?患者が苦労して稼いだ医療費の管理者であるはずの保険会社は、請求額の削減にどれほど熱心に取り組んでいるのか、また請求書の正確性をどれほど綿密に精査しているのだろうか。
スミス、エストラーダ、マカリックのケースは、医療提供者がサービスに割り当てる価格の母リストから計算された「チャージマスター」請求書です。
保険に加入している患者は通常、保険料を支払いません。しかし、保険会社がサービスに対して妥当であると認める交渉価格の出発点となることが多いため、これらは重要です。
通常、患者は交渉された価格の 10% ～ 20% とその共同保険を負担することになりますが、価格がこれほど高い場合、その額は非常に高額になる可能性があります。さらに、これらの交渉された料金は、患者が（請求書を受け取るまで）知ることが難しく、恣意的であるように見えます。
さらに、保険会社は、ある年の高額な出費を次の年の保険料と免責金額を引き上げることで相殺できるため、保険会社がカバーする患者のために有利な取引を積極的に交渉するインセンティブはほとんどありません。したがって、間接的にすべての患者は知らないうちにお金を払っていることになります。
スミス氏とエストラーダ氏の場合、保険会社は疑問を持たずに保険金の大半を支払った。スミスさんを治療したペンシルベニア州立ハーシー医療センターは、請求額の62％にあたる6万1000ドルを受け取った。エストラーダを治療したニューメキシコ外科センター整形外科は82％にあたる4万6000ドルを受け取った。
対照的に、マカリックさんの保険会社は、インターマウンテン・ヘルスに請求額7万7000ドルの28％しか支払わないと述べた。その後、別の展開があった。事前許可を得ていたと言っていた病院は、後にこの研究が対象外だったことが判明した。その後、彼はマカリックにチャージマスター手数料の全額である77,000ドルを請求するか、手数料を現金で14,259ドル支払うことができると申し出た。
医療保険会社の主要業界団体であるAHIPの広報担当クリス・ボンド氏は電子メールでの声明の中で、この問題は病院のせいだとし、計画は「会員にとって可能な限り手頃な給付金と保障を提供することに重点を置いている」と述べた。
さらに、「保険料支出額当たりの最大のカテゴリーとして、入院医療費の増加は保険料に不釣り合いな影響を与えている」と付け加えた。
透明性がほとんどなく、価格が急激に変動する可能性がある医療システムにおいて、患者はどうやって病気になる余裕があるのでしょうか?
「それは意味がありません」
アメリカ人 医師の診察を指示した AP通信とNORCの調査によると、2026年の政府の最優先事項の1つとして挙げられており、コスト、アクセス、通信範囲について特に懸念を表明している。
第一次トランプ政権は、保険会社と病院に対し、さまざまな商品やサービスの現金、総額、交渉価格を記載したファイルを公開するよう義務付けた。これらの生の価格表は、多くの場合、医療請求コードで埋め尽くされた何百ページものものです。 ほとんど役に立たなかった 患者のために。
5 年後、それらは学者や新興企業によって収集、分析、拡張され、価格格差とそれがどのように生じたのかを明らかにしています。
「データを見ると、 チャージマスター あるいは保険会社が支払った金額はどこにでもあります。それらは意味がありません」と、支払者と医療提供者を顧客とする価格透明性の新興企業ターコイズ・ヘルス社の運営担当上級副社長、マーカス・ドーステル氏は語った。「特定の分野であっても、そのばらつきは非常に大きい。」
ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院の研究者らがデータを分析したところ、同じ請求料金に対して異なる保険会社が支払う価格は「同じ病院でも3倍以上異なる可能性がある」ことが判明したと、研究に参加した医療会計教授の格白氏は述べた。
保険会社が支払う価格は、医療制度との契約によって定められた要因など、さまざまな要因によって決定されます。スミスのような一部のプランでは、病院に請求された料金の一定割合が自動的に支払われ、病院が料金を上げるよう奨励されている。
ターコイズ ヘルスのデータ サイエンティスト、ダン スノー氏がこの記事のために計算したところによると、ハーシー メディカル センターは、2023 年から 2025 年にかけて 11 の一般的な病院請求コードの料金を平均約 30% 値上げしました。しかし、その価格はペンシルバニア州の他の病院とそれほど変わりませんでした。
他のケースでは、保険会社は、結腸内視鏡検査や肺炎による入院などの治療の種類に対する標準料金である症例ごとの料金を医療システムに支払うことに同意する場合があります。
しかし、「カーブアウト」と呼ばれる追加の有利な要素があり、これは個別に交渉され支払われる特定の利益を指します。たとえば、病院が高価な薬や機器を使用した場合、病院の追加料金に制限はなく、全体の症例料金に加えて請求される場合があります。
マカリック氏の PET スキャンの場合もそうでした。請求額の約80％は研究そのものではなく、がんを検出するために研究前に注射された新しいタイプの薬剤に対するものであった。
ほとんどの場合、最終的な価格は保険会社と医療制度の相対的な交渉力によって決まります。つまり、どちらの当事者が市場で十分な影響力を持ち、相手が要求を満たさない場合に撤退できるでしょうか?
ドーステル氏は、これらの要因が「われわれが見ている価格の変動やパターンを説明している可能性がある」と述べた。 「一部の市場では保険会社が価格を設定し、他の市場では保険会社が価格を受け入れます。」
保険会社にとって、より多くの支払いをすることは利益になります
保険会社には、保険料が高いということは「より大きなパイを手に入れる」ことを意味するため、保険会社は保険料を下げるインセンティブがない、とバイ氏は語った。
法律により、保険会社は保険料の 80% または 85% を患者ケアに費やす必要があります。しかし、価格が上昇した場合、企業はその上昇分をより高い保険料という形で顧客に転嫁し、法的義務を履行することができます。
したがって、保険料が高くなると、患者にとってはお金が減り、保険会社にとっては利益が増えることになります。
エストラーダさんが受けた脊髄注射ごとに、保険会社との契約料金は 23,237.50 ドルでした。エストラーダの共同保険は5,166.20ドルでした。高額な免責金額のプランでは、彼女は 5,000 ドル以上の請求額を全額支払う必要がありました。
同氏は、この法案に異議を申し立てるために電話をかけたところ、手術センターの責任者は、この請求は同センターにとって「有利」かつ「有利」な保険会社との「レガシー契約」の結果であると説明したと述べた。
ニューメキシコ外科センターの整形外科の料金は、同センターの医師が患者を入院させる病院の料金より何倍も高い。そこでは、同じ注射に対してエストラーダの保険会社が契約した料金はわずか 2,058.67 ドルです。そして、保険会社がエストラーダ注射ごとに支払った約2万ドルと比較して、他の保険会社は同じ処置に対して約700ドルをセンターに支払っているとスノー氏は発見した。
この手術センターは、535 を超える外科施設を擁する国内グループであるユナイテッド サージカル パートナーズ インターナショナルの一部であり、営利医療複合企業テネット ヘルスケアが所有しています。この種の市場支配力により、企業は望むものを請求し、受け取ることができる交渉力が得られるとバイ氏は説明した。
外科センター、ユナイテッド・サージカル・パートナーズ・インターナショナル、テネット・ヘルスケアは、KFFヘルス・ニュースからの複数のコメント要請に応じなかった。
事前に交渉された料金では、保険会社は疑わしい請求書を検討する動機がほとんどありません。スミスさんが手術費用の明細請求書を求めたところ、彼女は 2 つの手術に対して請求されていたことがわかりました。1 つは子宮外妊娠の摘出手術で、もう 1 つは外科医が子宮内膜症の兆候に気づき生検を行ったためでした。どちらも契約料金 37,923 ドルで請求されました。
彼はこの告発に激怒しており、彼の意見ではそれは二重の告発のように思えた。 「それはたった1回の手術でした」と彼は言いました。 「切り傷は1箇所だけでした。」
イェール大学で訓練を受けた弁護士であるスミス氏は、メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）の連邦正しいコーディングガイドラインを参照しました。そのガイドラインでは、彼女の手術に使用された 2 つの請求コードは、一方がもう一方に含まれているため、通常「同じ患者の診療に対して一緒に請求することはできない」と記載されています。
スミス氏は、ペンシルバニア州立病院、保険会社、さらには州司法長官にさえ連絡したが、解決には至らなかったと述べた。そこで彼は、病院と保険会社が支払うべきだと言う5,250ドルの共同保険金を支払わなければならないことをしぶしぶ望んでいる。
KFFヘルスニュースの質問に答えて、医療制度の広報担当スコット・ギルバート氏は、この事件の具体的な詳細には答えなかったが、「ペンシルバニア州立保健は、医療費の請求が混乱を招き、患者にとって圧倒されることが多いことを認識している。このプロセスには、提供されるケアの種類、提供される場所、患者の保険適用範囲の詳細など、多くの要素が関与する。」と書いた。
「妥当な」価格ですか？
マカリック氏は、記者がインターマウンテン・ヘルス社に複数の問い合わせを送った後、担当者から「状況を解決するのに妥当な金額」はいくらなのかと尋ねられたと述べた。
PETスキャンが実施されたインターマウンテンの関連会社、グッドサマリタン病院の広報担当者サラ・クエール氏は、「この状況がマカリック氏に引き起こした失望を心から遺憾に思う」と書き、「我々はマカリック氏と常に連絡を取り合っており、必要に応じてフォローアップを続けるつもりだ」と述べた。
マカリック氏は、正当な負担を払いたいが、その額がいくらなのかまだ検討中であると述べ、これまでに提示されたさまざまな自己負担額（すべて1万ドル以上）よりも確実に低い額であると述べた。 「これらの数字の変化の性質には驚くべきです」と彼は電子メールで書いた。
エストラーダさんに関しては、非常に動揺していたので、神経切除を行わないことに決めた。手術の準備をしている間、医師は「訴訟を起こすかもしれないと聞いた」と言い、面倒なことをする彼を叱ったと彼は回想した。病院はこの申し立てに関するコメントの要請に応じず、エストラーダ氏は法的措置をとると脅したことは一度もないと述べた。
エストラーダは担架から降りてシャツを着直した。 「この人に私の背中に大きな針を刺させたりはしません。」
#患者ですら保険会社が喜んで支払う価格つまり私たち全員が最終的に支払う価格に驚いています