死後の毒物検査により、彼の体内の他の薬物と同様に、「薬物に耐性がない個人にとって有毒となる可能性がある」レベルのメサドンが確認された。
今回、保健・障害委員のモラグ・マクダウェル氏は、ベイ・オブ・プレンティ依存症サービスを運営するニュージーランド保健局が、保健・障害サービス規定の消費者の権利に違反していたと認定した。
保健障害委員のモラグ・マクダウェル氏。写真/提供
調査結果ではA氏と呼ばれる男性を、「合理的な根拠やあらゆる代替戦略の検討もなく、危険なほどの速さで、適切なアドバイスや支援もなしに」不本意に撤回した。
HDCの調査は、2023年に起きた別の事件と併せて行われた。この事件では、ある女性が「強要されて」メタドンを中止され、別の治療を受けさせられ、「急性かつ不必要な不快感と苦痛」を引き起こした。
どちらの場合も、Health NZ BOPは臨床上の決定とメサドン使用者とのコミュニケーションの欠如で批判された。
どちらの判決も、HDCが2023年10月に精神保健・依存症サービス局長に宛てた書簡を浮き彫りにしており、その書簡では、多くのOSTサービスが「法典に基づく人々の権利と矛盾する」方法で提供されているとの懸念を表明していた。
同報告書は、OST消費者が常に「ケアのパートナーとして尊重されているわけではなく、消費者が議論に関与することなく治療計画や治療の修正や中止の決定が行われている」と述べた。
特に、段階的とは程遠い速度で、消費者には理由が不明瞭なメサドンの不本意な離脱について懸念が表明された。
Aさんの「不当かつ残酷な」非自発的減額
A さんは、メタドン プログラムから完全に撤退したいと決意していました。
彼は毎朝薬をもらいに薬局に行かなければならないのが面倒で嫌だったが、「議論の余地のあるシクリジンの使用」のためにそうしなければならなかった。つまり、彼には「持ち帰り用量」の資格がなかったのだ。
シクリジンは乗り物酔いによる吐き気や嘔吐の治療に使用される抗ヒスタミン薬で、Aさんは船酔いに使用したという。
また、オピオイドの効果を増強する可能性があり、メサドンを使用する人々にとっては乱用薬物とみなされています。
A氏の薬剤師であるB氏は、自発的離脱期間中に、処方者であるベイ・オブ・プレンティ・アディクション・サービスの許可を得ずに、A氏の要請に応じてメサドンの用量を減らして投与した後、違反が判明した。
HDC は、B 氏が許可なく減量された用量を調剤したことが 3 回あり、B 氏が規定に違反したと認定した。
しかし、2 回目の侵入は、Toi Bay of Plenty の Health NZ Hauora によるものでした。
Aさんの治療が非自発的に中止された可能性は、2020年11月の医療審査で初めて示唆された。
A さんのシクリジンの使用について話し合い、治療中は予約に出席する必要があることを思い出させられました。
毎月の予約の計画が提案されたが、HDCの顧問であるイヴァン・スルジッチ博士は、A氏がより定期的な予約に出席する計画が「協力的な方法で」議論されたかどうかは明らかではなく、またそれが「臨床的に正当化される」ようにも見えないと述べた。
A さんは安定しており、明らかなリスクや困難な行動はなく、自発的に管理された線量削減を行っていました。
継続的なシクリジンの使用は容認されませんでしたが、臨床リスクを引き起こすことはありませんでした。
彼は2020年11月の医療審査までの21か月間で9回の対面会議に出席しており、「欠席」や重大な懸念はなかった。
HDC は、OST サービスのユーザーが「積極的に参加する」ことが重要である一方、今回のケースでは、A 氏がすでに要件を「煩わしい」と感じていたことが知られていると述べた。
マクダウェル氏は「A氏に接触を増やすよう提案するのは逆効果に見えるだろう」と述べ、これは助けるというよりも害を及ぼす可能性が高い「懲罰的アプローチ」であると結論づけた。
2021年5月、ベイ・オブ・プレンティ依存症サービスはA氏に対し、彼の「接触が非常に限られていた」ため、プログラムに参加する意欲も能力ももはやなく、投薬は「急速に中止」されるだろうとの結論に至ったと伝えた。
その後、A さんは 2021 年 5 月 21 日にケースマネージャーとの約束を取り付けました。
同氏は、メサドンの急激な減量は非現実的であり、目標はゼロになるまで徐々に減量を続けることだと述べた。
彼は毎月の診察の予約、医学的検査の予約に出席すること、そしてシクリジンの使用を中止することに同意した。
しかし、彼はそれ以上の予約は入れず、2回の医療予約を欠席した。1回目は体調が悪かったため6月、2回目は8月2日で、後に日付を間違えたためだと主張した。
8月3日、彼は、体重がゼロになるまで1日あたり5mgの量で非自発的に退院するだろうと告げられた。
8月5日、同氏はベイ・オブ・プレンティ依存症サービスに連絡し、減額は「不公平で残酷」だと述べた。
減少速度は 1 日あたり 2mg まで遅くなりました。
しかしマクダウェル医師は、非自発的退院は適切ではなく、受け入れられた慣行からの「適度な逸脱」であるとするスルジッチ医師の助言を受け入れた。
スルジッチ氏は、この決定は、致死的な過剰摂取のリスク増加など、サービス利用者へのリスクを理由に非自発的退院は「最後の手段」としてのみ行われるべきであると定めたNZ OSTガイドラインとニュージーランド保健省のBOP OSTパスウェイに反していると指摘した。
スルジッチ氏は、顧客の挑戦的な関与は非自発的撤退を正当化するものではないと述べた。
また、過剰摂取のリスクについての議論や、オピオイドの過剰摂取の可能性を管理するためのナロキソンの提供についての言及がなかったなど、A 氏に与えられたサポートやアドバイスも不十分でした。
「Aさんは離脱症状を軽減する薬を提供されたようだが、それが何だったのかは不明だ」とマクダウェル氏は語った。
「スルジッチ博士は、離脱プロセス中にA氏に提供された限定的な支援は、一般に受け入れられている慣行からの軽度から中程度の逸脱であると考えました。私はこのアドバイスを受け入れます。」
Health NZ による A さんのケアで特定された欠陥の結果、彼は急性かつ不必要な苦痛を経験しました。
治療が急速に中止されてから 6 週間後、A さんは、耐性が低下していたであろうメサドンを含む混合薬物の過剰摂取により死亡しました。
「私は、オピオイドの過剰摂取のリスク、オピオイドの過剰摂取の可能性の管理、あるいはAさんがどのようにして治療に復帰するか、あるいは消費者擁護団体からの支援を得ることができるかについて適切な議論がなされずに、一般に認められた基準や慣行に反して、危険な速さでAさんの治療が非自発的に中止されたことを非常に批判しています」とマクダウェル氏は述べた。
急速な離脱後のAさんの「高度な苦痛」
別のケースでは、Aさんは2009年からOSTの一環としてメサドンの投与を受けており、2019年後半からBOPASに登録されていた。
彼女は、最近違法オピオイドを点滴で使用したため、維持療法に使用されるブプレノルフィンに切り替える必要があると言われました。
そうしないと、意図せずにメサドンを減らすことになると言われました。
2023年後半、彼女はメサドンの用量が2回意図せず減らされ、不必要なメサドンの血液検査を受けさせられたとHDCに訴えた。
マクダウェル氏は、Aさんの治療に関する決定が「完全かつ正確な情報」に基づいていることを保証するための「適切な監視とコミュニケーションシステム」が整備されていなかったため、Aさんのケースでもニュージーランド保健局BOP違反があったと認定した。
彼女が望んでいないにもかかわらず、代替治療法であるブプレノルフィンに同意させるには、ある程度の「強制」があり、「その決定に異議を唱える合理的な機会はなかった」。
Health NZ BOP のケアの結果、A さんは「急性かつ不必要な不快感と苦痛」を経験しました。
マクダウェル氏は、最初の用量減量が医学的審査の機会もなく、危険なほどの速さで、リスク、離脱管理戦略、身体的および心理的サポートの選択肢についての適切な議論もなしに実施されたことを「非常に批判的」だった。
また、血液検査による「不必要で面倒な血清レベル検査」を受けることを彼女に要求し、治療を遅らせた。
薬局がAさんに他人分のメサドンを投与
HDCはまた、ユニケム・グリアトン氏が誤ってAさんに別の患者の用量を投与したことも判明した。
他の患者も「名前が似ていた」ため、薬剤師は管理医薬品金庫から誤って間違った処方箋を取り出した。
その用量は、Aさんの処方量40mgではなく、90mgのメタドンであった。
薬剤師Bさんは誤りに気づき、Aさんに報告し謝罪した。
彼は彼女の状態を確認し、その出来事を依存症サービスに報告し、アドバイスを提供しました。薬局はこの事件を調査し、記録しました。
マクダウェル氏は、調剤ミスの原因の一部は薬剤師の「一時的な注意力の欠如」だったが、薬局はOSTガイドラインに従って適切な方針と手順を定めておくべきだったと述べた。
その後、この薬局は患者の安全性を高めるために、メサドン プログラムの「ダブル チェック」プロセスを含む多くの変更を実施しました。
HDC による推奨事項
HDC は、世界保健機関のガイダンスを参照して、OST サービスの教育/トレーニングを開発するための基礎として両方のケースを使用することを推奨しました。
継続的なメサドン投与、計画的離脱、非自発的中止、血清レベルの測定、問題のある薬物使用の管理など、OST サービスのさまざまな分野に焦点を当てることが推奨されます。
現在および将来の OST スタッフ向けのトレーニングに関する推奨事項があり、現在ヘルス NZ ベイ オブ プレンティ OST チームの処方精神科医が全米オピオイド治療提供者協会 (NAOTP) の会員になるかどうかを検討するか、あるいはすでに会員であることをアドバイスするかどうかを検討するという勧告も行われています。
HDCはまた、A氏の家族とAさんに書面による謝罪を行うよう勧告した。
#保健障害委員ニュージーランド保健省男性死亡後のベイオブプレンティのオピオイド治療サービスを批判