最も大きな変化の 1 つは、微小残存病変 (MRD) と ctDNA に関係しています。ボーゲン氏は、症状が現れるずっと前に血液中のがんの DNA 断片を検出する能力である「分子遮断」について説明しました。カレンダーベースの投与から生物学的モニタリングへのこの移行により、外科的段階の段階的緩和と毒性の軽減が可能になります。
さらに、ブルックリンのような世界的な金融の中心地で診療しているにもかかわらず、ボーゲン氏は「外科手術の砂漠」の厳然たる現実を強調した。彼は、十分なサービスを受けていない人々が、主要な学術センターと同じ高度な検査や免疫腫瘍学を利用できるようにするためのハブアンドスポークモデルを提唱し、地理ではなく生物学が患者の生存を左右することを保証しました。
ボルゲンは、マイモニデス医療センターの外科部長です。
CancerNetwork: 術前補助手術の出現を考慮して、「Watch and Wait」プロトコルに関して患者との会話をどのように進めていますか?また、治癒切除のチャンスを逃さないようにするために使用している最も信頼できる臨床マーカーまたは画像マーカーは何ですか?
城：壊れるよ [this question] 2つの部分に分かれます。私のキャリアのほとんどにおいて、常に手術が最初に行われました。腫瘤を切除し、リンパ節を切除し、それから手術を行いました。 [gave adjuvant therapy] システム的に。圧倒的に、私たちは患者のほとんどが術前補助療法を受けるであろう新しい時代にいます。 [treatment]。それは化学療法かもしれません。それは内分泌かもしれない [or] 切除療法。患者にとって当然の疑問は、「では、事前にしこりを取り除かないと危険ではないでしょうか?」というものです。答えはノーです。乳房に焦点を当てるよりも、まず全身を治療する方がはるかに合理的です。
私たちは反発する患者たちと対峙します。手術を先に行うか腫瘍内科を先に行うかに関係なく、治療の順序を決定する際に私たちが直面する問題は、多くのプロトコールにおいて、手術を先に行うと ADC やチェックポイント阻害剤を利用できないことです。私たち外科医も誤解することがあります。シーケンスはかつては芸術でした。もうそんなことはありません。これらの治療を順番に進める正しい方法と間違った方法があることは、ほぼ白黒はっきりしています。
2 番目の部分は、術前補助療法が非常に成功し、たとえば放射線療法で完全奏効が得られた後、何をするかということです。まだ手術が必要ですか?もしそうなら、どの画像を信頼すればよいでしょうか? 1つもありません [type of] 画像検査により、病理学的完全反応があったかどうかがわかります。乳房の画像処理で最も優れているのは増強機能を備えた MRI ですが、完璧には程遠いです。
次の質問は、複数のコア生検についてはどうなるかということです。コア生検を使用した画像ガイドによる評価についてはどうですか?そういうことをやっている団体はたくさんあります。それは完全に理にかなっています。極端な例では、25、30、または 35 回のコア生検について話した人もいます。コア生検針は 8 ゲージです。鉛筆とほぼ同じ大きさなので、これは低侵襲手術ではありません。このため、MD アンダーソンがんセンターのヘンリー・クーラー医師のような研究者は、「もし完全な治療法が得られれば」と述べています。 [on] 画像診断、放射線治療に行きませんか？そもそもなぜ手術をするのでしょうか？」それは正しい質問です。
ゴールデンタイムにはまだ間に合いません。放射線には異なる反応があります。一部の腫瘍は見事に反応しますが、一部の腫瘍は反応しません。病的なCRを想定して、すぐに治療に進むのは、ゴールデンタイムに間に合わない。私はそれが腫瘍のサブセットに存在すると信じています。
リキッドバイオプシーとctDNAの出現を考慮すると、MRDモニタリングによって今後5年間の大規模手術のタイミングがどのように変化すると思いますか? ctDNA 結果が陰性であれば、特定の病状では最終的に標準治療のリンパ節郭清を省略することになる可能性はありますか?
おそらく、これほどエキサイティングな展開はありません。 [MRD] またはctDNAスペース。人の血液を測定して、本来のものではない DNA の断片がないかどうかを測定することは、まさに技術的な超絶技巧であり、20 年前であれば SF の話だと思われたでしょう。残念ながら、このテクノロジーは私たちがそれを解釈し、それに基づいて行動できるようになる前に登場しました。これらの試験は進行中であり、私たちはそのギャップをすぐに埋めるつもりです。現時点では、MRD と ctDNA をいつ、どこで、どのように使用するかについてはまだ苦労しています。
何十年にもわたって、私たちはリスクに基づいて乳がん患者を治療してきました。これにより状況が変わります。これは生物学に基づいて治療します。以前はカレンダーに基づいて患者を治療していました。高用量のドキソルビシン [Adriamycin]、シクロホスファミド、およびパクリタキセル [AC-T] ACを8週間以上4回投与し、その後タキサンを10週間投与しました。 MRD を使用していて ctDNA が完全に消失している場合、これはあまり意味がありません。おそらく、これらの治療コースを完了するためにカレンダーを使用する必要はなくなるでしょう。
エストロゲン受容体のCDK4/6阻害剤を避けることは容易に想像できます。 [ER]–陽性の病気。長期にわたるホルモン除去療法を受けないことは容易に想像できます。ほとんどの患者では約10年かかると言われています。 [stage II] ER 陽性乳がん。 MRDに基づいて化学療法を短縮または回避できることは容易に理解できます。そうすれば手術の負担も軽減されるのは完全に論理的だ。答えは「はい」だと思います。外科手術の内容が変わるでしょう。
方程式の 2 番目の部分は true です。免疫療法、全身療法、チェックポイント阻害剤によって完全に無菌化された転移性疾患があり、乳房にまだ病変が残っている患者に対して、私たちは以前はほとんど手術をしませんでした。これにより状況が変わる可能性があります。全身性疾患が治癒し、残存した症状が残っている人の局所領域の制御を余儀なくされる可能性があります。 [mass] 胸の中で。それはMRDに基づく新たなパラダイムシフトとなるだろう。物語が進化していく今、この作品に参加できるのはとても楽しいです。
この分野のリーダーとして、十分なサービスが受けられていない「外科砂漠」の患者が、主要な学術センターと同様の専門化されていない腫瘍ケアを確実に受けられるようにするには、どのような体系的な変化が最も重要でしょうか?
メモリアル・スローン・ケタリングがんセンターを経て、ニューヨーク州ブルックリンで診療しています。 [MSKCC] 17年か18年くらい。私たちのがんセンターは MSKCC から 9 マイルの場所にあります。世界の金融の中心地であるウォール街からは5マイル離れた砂漠地帯だ。ブルックリン [has] 300万人。もしこの州だったら、もっと乳がんが増えるだろう [cases] 米国の15の州よりも多い。しかし、高度な検査と高度な手術を提供するセンターの数とレベルは非常に限られています。これには、無保険者や十分な保険を受けていない人口が多いことなど、多くの変動要素が関係しています。 [They are] 一部の学術医療センターでは必ずしも歓迎されるわけではありません。リソースは常にそこにあるわけではありません。
ニューヨーク州ブルックリンでは、たまたまこのような治療法が存在することを喜んで報告しますが、多くの患者はそうではありません。ブルックリンには約 14 の病院があります。 14 人のうち 3 人はこれを行うためのリソースを持っています。私たちがやろうとしているのは、ハブアンドスポークモデルを作成することです。これにより、他のセンターの患者を、MRD検査、次世代シーケンス、高度な外科技術、 [and] 免疫腫瘍学。私たちはその点である程度の進歩を遂げています。今後 5 年間で、ニューヨーク州ブルックリンのような都市部では、これらの患者がどこで治療されるかだけでなく、どのように治療されるかについても大きな変化が見られるでしょう。
蛍光ガイド下手術などの技術は、外科医が潜在結節や断端陽性をリアルタイムで特定するのに役立ちます。このテクノロジーから最も恩恵を受けるのはどの疾患分野だと思いますか?また、このテクノロジーがすべての腫瘍外科手術室の標準ツールになるまでどの程度近づいていますか?
少し乳がんの外に出ると、神経膠腫やその他の脳腫瘍の外科的切除に蛍光技術が使用されており、蛍光技術は腫瘍細胞と脳細胞の識別に大きな違いをもたらします。これは、私が今日見た中で、これらの蛍光技術の最も強力な使用法です。乳がんでは、私たちは術中の断端評価などを長年追跡してきましたが、2 つの問題があります。
1 つは、ベッドサイドのテクノロジーが高価であることです。私たちのような多くの支払者構成では、それを正当化するビジネスモデルを考え出すのは困難です。資源が限られている中で、それはちょっとした贅沢です。テクノロジーは確実に進化しますが、乳房または術中の断端評価、センチネルリンパ節評価において最高のテクノロジーを私は現時点では知りません。私たちはそこに到達しますが、全身療法がより優れているほど、この種の検査の重要性は低くなります。
術前補助療法が成功した患者には手術を行わないことについては以前にお話しました。フェーズ3のCOMET試験があります [NCT02926911] 上皮内乳管癌 [DCIS] 何を見て [would happen] DCISを撤去しなければ。それはゴールデンタイムにはまだ準備ができていないが、それは確かにマージン評価が重要なことではない可能性があることを示しているだろう。乳がんには解決策があります。中枢神経系腫瘍の最盛期に向けて準備が整っており、他のすべてと同様に、エキサイティングです。
今後 5 年間で外科腫瘍学に最も大きな影響を与える進歩は何だと思いますか?
私はできれば質問を腫瘍学全般に広げ、乳がんで何が起こっているかに焦点を当てたいと思います。私はマイアミ乳がんカンファレンスについて非常に関心があります。 40 年間にわたる私たちのモットーは、「金曜日に聞いて月曜日に使う」です。それさえも進化している、なぜなら今年起こることの一部は「金曜日にやろうと思って月曜日にそれを放棄した」ということだからだ。
私のキャリアのほとんどにおいて、化学療法が最大の武器であるというのがデフォルトでした。腫瘍の縮小や転移の治療といった結果が必要な場合、私たちは化学療法を使用しました。それが入れ替わっているんです。 ADC はサルベージ療法から私たちの治療のバックボーンになりつつあり、これは興味深い変化です。肝心なのは、私たちは腫瘍生物学に基づいて外科手術、腫瘍内科、 [and] 放射線。
私たちは、そこに存在する生物学を利用して、適切な治療法を選択します。私はスーパーボウルで出てきた分子迎撃のコンセプトが大好きです。私たちは、症状が現れるのを監視して待つことを、分子遮断に置き換えています。腫瘍は再発を告げています。これらは、乳がんを将来に導くパラダイム的な変化です。
参照
Hwang ES、Hyslop T、Lynch T 他COMET (手術療法とモニタリングおよび内分泌療法の比較) 試験: 低リスク上皮内乳管癌 (DCIS) を対象とした第 III 相ランダム化対照臨床試験。 BMJオープン。 2019;9:e026797。土井:10.1136/bmjoopen-2018-026797
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