今年度から「かかりつけ医制度」を試行事業として推進する。 「コミュニティプライマリケアイノベーションパイロットプロジェクト」という名前で。主治医制度の導入は、医療に対する国民の関心を高め、医療提供体制を正常化する医療改革の華ともいえるほど重要です。ドクターショッピング、３分診療、過剰治療、医療機関間の連携ではない無限競争、大病院集中の悪化、医療の質と患者満足度の低下など、我が国の慢性的・異常な医療体制を正常化する鍵となる政策は、かかりつけ医制度の実現です。
李在明（イ・ジェミョン）政権はかかりつけ医制度の導入を大統領選挙の公約に主要保健医療政策の一つとして掲げ、当選後も国家の重要課題に掲げた。保健福祉部は、高齢化と慢性疾患の増加に対応して予防医療を強化し、慢性疾患の重症化を防ぐために地域内で患者中心の一次医療体制を確立する必要性を推進する背景を説明した。全く同感です。 2028年までにパイロットプロジェクトを推進し、2029年から段階的な地域拡大と制度化を検討する計画だ。
しかし、プロジェクトが成功するかどうか、またパイロットプロジェクトの成功として国有化を進めることができるかどうかについては疑問がある。一部の市民団体はすでにこうした懸念を表明している。かかりつけ医制度というパイロット事業を政府が実施していないわけではない。代表的な政策は2018年から施行された「障害者保健医制度」だが、その実績はショボい。医療機関の参加も低く、障害者自身の参加も低い。
かかりつけ医制度は、超高齢化と慢性疾患の増加への対応として推進し、成功させなければならない政策ですが、「主治医制度」という名称をつけただけでは、かかりつけ医制度とはなりません。小豆が入っていない饅頭は饅頭ではありません。かかりつけ医制度に関しては、必ず盛り込んでおかなければならない重要な内容があります。したがって、私たちは政府が計画するパイロットプロジェクトがより良いものになることを期待し、かかりつけ医制度パイロットプロジェクトを成功させるために遵守し補足しなければならない原則を提示します。
まず、プライマリ・ケア・イノベーション・パイロット・プロジェクトを通じて達成すべき目標を明確にする必要がある。いわゆる「韓国型かかりつけ医制度」を目標とすることはできない。
かかりつけ医制度は医療改革の目的ではなく、良好な医療改革を確実にするための政策手段にすぎません。主治医制度には以下のような特徴が求められます。患者中心のケアが提供されなければなりません。患者中心とは、患者の健康価値を第一に考え、看護、介護、栄養、運動などの多職種サービスを提供することで質の高い一次医療を提供することを意味します。そして私たちは、包括的で持続可能な医療サービスを提供する責任を負わなければなりません。さらに、単純な治療や病気の管理を超えて、病気の予防、健康増進、リハビリテーション、ホスピスも提供しなければなりません。最後に、ゲートキーパーとして、患者の健康上の問題を一次的に解決する必要がありますが、二次、三次機関との紹介および再紹介システムを確立する必要があります。これらの機能と役割を提供できるインフラストラクチャをサポートおよび装備するには、ポリシー サポートを提供する必要があります。パイロット プロジェクトを成功させるには、目標が明確であり、目標を達成するためのさまざまな方法をテスト、修正、補足する必要があります。
第二に、PCP システムに参加する医療提供者への報酬は、量ではなく質、つまり価値に基づくべきです。
これが、障害者のための既存の保健医が医療従事者と障害者の両方にとって魅力的ではない理由です。障害者の治療には健常者に比べてコミュニケーションや診察などに3～4倍の時間がかかります。ただし、健康診断の報酬は一般の健康診断と同様です。医療関係者が障害者保健師制度を無視するのはこのためだ。より多くの努力をすれば、より多くの報酬が得られるはずです。原則は、価値ある医療サービスを提供する提供者には適切な報酬が支払われるべきであるということです。現在の出来高払い制度ではこれは困難です。従量課金制では、金額ではなく量のみが考慮されます。出来高報酬によるかかりつけ医制度は運営が難しいことは断言します。障害のある人と健常者の治療に違いがあるのと同様に、合併症のない単純な慢性疾患と合併症のある複雑な慢性疾患の間には大きな違いがあります。後者の治療には数倍の時間と労力がかかります。これを出来高払い方式で補うことは困難です。これが既存の障害者医師が定着しない根本的な理由である。価値ベースの支払いに切り替える必要がある理由は次のとおりです。
価値ベースの支払い方法は、アクションの量ではなく、アクションの価値に基づいて報酬を与えるという原則に基づいています。患者の健康転帰が良くなり、患者体験の満足度が高ければ高いほど、報酬は高くなければなりません。価値ベースの支払いにより、医療提供者は障害のある患者、複数の慢性疾患を持つ患者、健康状態の悪い患者の治療により多くの時間を費やすことができます。 3分診療はなくなり、医師と患者の関係はより強固になります。これは、より多くの医療を必要とする人々に、より多くの医療を提供することを意味します。これは主治医システムに求められる最も重要な機能です。
一方、価値観に基づくケアは提供者に不利益をもたらすこともあります。出来高払い制度では、患者が良くなろうが悪くなろうが、追加の利益や不利益はありません。提供されたアクションの量に対してのみ報酬が支払われます。しかし、これは間違いです。医療提供者が価値のない医療を提供したり、悪い健康結果をもたらしたり、不必要な医療費を払い続けたりする場合には、不利益を負担させなければなりません。サービス報酬型では、患者の健康結果の良し悪しに関係なく過剰治療を行うことが医療提供者にとって有利ですが、価値ベースの場合、過剰治療は実際に医療提供者に経済的損害を与える可能性があります。医療提供者は、質の高い価値ある医療を提供し、営利を目的とする不必要な医療の提供は行いません。
第三に、かかりつけ医制度を実施するためには、それを実施するための物理的インフラを備えたかかりつけ医療機関が必要である。
現在、近隣のクリニックのほとんどは独立して運営されています。ほとんどの診療所は看護助手または臨床助手のみで運営されており、看護師を雇用している地元の診療所は事実上ありません。このような状況ではかかりつけ医制度の導入は考えられません。主治医制度を運用するプライマリ・ケア機関では、医師は患者のケアと教育、チーム会議、電話相談、家庭訪問を行う必要があり、看護師、栄養士、ソーシャルワーカー、運動管理者、リハビリテーション療法士、理学療法士を含む多職種のチームを編成する必要があります。また、医師は 1 人ではなく少なくとも 2 人必要です。さらに、学際的なチームを運営するには多くの資金が必要です。民間の医療機関がパイロットプロジェクトに参加するためだけに投資を行うことは容易ではありません。別途サポートが必要となります。単純な出来高方式よりも人件費支援を優先し、将来的には出来高報酬への反映も検討すべきである。最も望ましい計画は、政府が公的審議会を設立することである。まずは公立診療所を通じて医師や多職種チームを採用・運営し、かかりつけ医制度を実現できる運営モデルを検証する必要がある。
第四に、かかりつけ医制度試行事業の推進は、李在明政権の独占政策であってはならない。
厚生省が発表したスケジュールによれば、2028年までにパイロット事業を推進し、その実績を評価し、2029年に段階的拡充を検討するという内容となっている。パイロット事業は現政権の任期満了まで実施し、その後の拡充は次期政権に引き継ぐかのように読める。政権が終わりを迎えると、中核となる政策の勢いは通常低下する。また、次期政権が継続的に配慮しないパイロットプロジェクトは、いずれ無駄になり消滅する可能性が高い。
これを防ぐためには、ビジネス手法の変革が必要です。私個人としては、大規模なプライマリケア改革を推進するには、厚生省主導のパイロットプロジェクトだけでは十分ではないと考えています。過去5年間の政権交代に振り回されすぎているからだ。望ましい方法は、国会が主導してプライマリ・ケア・システムのパイロット・プロジェクトとプライマリ・ケア改革を立法化することである。プライマリ・ケア改革が立法によって進められれば、国民の代表である国会が率先して主導権を握ることができ、定期的に事業の進捗状況や実績を報告することで、政権交代に振り回されることなく一貫して責任を持って事業を推進できる利点がある。 「プライマリー・ケア改革特別措置法」が厚生委員会で提案されているのは知っていますが、なぜか法律ではなく国の政策に基づいてパイロット事業が進められています。ただ残念です。国会がプライマリ・ケア改革とプライマリ・ケア医制度の導入が必要であると真に同意するのであれば、パイロット事業の法的根拠を確立し、継続的に推進するための法律を制定する必要があると思われる。
上記の条件が満たされれば、政府が推進する「地域プライマリ・ケア革新パイロット事業」は、韓国社会におけるプライマリ・ケア医制度の確立にとってより良い環境となるだろう。しかし、現在政府が進めているパイロット事業計画を見てみると、残念な点も少なくない。試行事業の本実施は本年七月に予定されており、まだ時間は十分にありますので、厚生省といたしましては、試行事業を通じてかかりつけ医制度の利点や特性を生かす方法についてさらに検討を加え、意見を聞きたいと考えております。
ⓒ聯合ニュース
#李在明大統領の公約医師個人政策は単なる名前ではない