医療保険と視力保険の境界線が曖昧で患者に予期せぬ請求が発生

トニー・レイズ

バーバラ・タジンスキーさんは、昨年 5 月に眼科クリニックに行ったとき、自分の視力に不安はありましたが、保険適用範囲には自信を持っていました。

70歳の退職者である彼女は、2019年に右目に緑内障があると診断された。彼女は2022年に緑内障を治療するためにレーザー手術を受け、さらなる損傷を防ぐために両目に薬用の点眼薬を使用している。彼女は定期的に検査を受ける必要があると彼女は言いました。

5月の診察中に、タジンスキーさんの検眼医は彼女の目を検査し、緑内障が悪化していないことを告げて彼女を安心させた。

ウィスコンシン州中部に住むタジンスキーさんは、近くのマディソンにある診療所が保険プランに参加しているかどうかを事前に調べていた。保険会社のウェブサイトには、緑のチェックマークが付いた検眼医の名前と「ネットワーク内」という言葉が記載されていた。彼女は、それが自分の政策でこの任命がカバーされることを意味すると考えた。

それから請求書が来ました。

医療手順

検眼医はタジンスキーさんの視力を検査し、視神経の写真を撮りました。

最終法案

340ドル、内訳は視力検査120ドルと視神経画像診断100ドル。

請求の問題: 視覚補償と医療補償

タジンスキーさんのユナイテッドヘルスケア・メディケア・アドバンテージプランは、彼女の眼科予約の支払いを拒否した。同社の拒否通知書には、「会員にはネットワーク外の特典はない」と書かれていた。

タジンスキーさんは二重に見えているように感じた。眼科医がネットワーク内とネットワーク外に同時にいることができるのはなぜでしょうか?彼女は、そのクリニックがネットワーク内にリストされていることが示された自社のウェブページのスクリーンショットを保険会社に送ったと述べた。

彼女が苦情を申し立てた後、ユナイテッドヘルスケアの代表者は、その眼科クリニックは彼女の視力計画に基づいてネットワーク内にあるため、彼女の方針では眼鏡やコンタクトレンズに関連するクリニックのサービスがカバーされると説明したと述べた。しかし、そのクリニックは彼女の医療保険プランに加入しておらず、緑内障の治療は医学的問題とみなされていると彼らは述べた。

タジンスキーさんは、患者の目のケアが視力保険でカバーされないことに当惑した。彼女は、保険会社が眼科クリニックと契約を結んで一部のサービスを提供できるが、他のサービスは提供できないことを知らなかったと述べた。

ユナイテッドヘルスケアの広報担当者メグ・サーゲル氏は、雇用主が提供したり個人が購入したメディケア以外の保険も含め、こうした取り決めは一般的だと述べた。 「眼科の先生に診てもらいましたが、同じでした」と彼女はKFFヘルスニュースのインタビューで語った。

サーゲル氏は、顧客が視力保険ですべての目のケアがカバーされると誤解する可能性があることを理解していると述べた。同氏は、ユナイテッドヘルスケアは、患者が治療を受ける前に、特定のサービスを利用できるネットワークに加入しているかどうかを医療提供者に尋ねることを推奨していると述べた。

そうでなければ、検査や治療が視力保険の対象となるかどうかを知るためには、保険契約の「要点を読まなければならない」と彼女は言う。

タジンスキーさんが検眼医を受診したスタインハウアー・ファミリー眼科クリニックの幹部らはコメントを控えた。

ケイシー・シュワルツ氏、非営利団体の教育および連邦政策上級顧問 メディケア権利センター氏は、メディケア・アドバンテージ会員が眼科クリニックや歯科医院で保険を利用しようとする際に、このような合併症が頻繁に起こると述べた。

連邦政府は、従来のメディケアの代わりにメディケア・アドバンテージ・プランを選択した人向けに、保険会社にメディケア・アドバンテージ・プランを運営する費用を支払っている。メディケア受給者の半数以上 プライベートプランにサインアップする。多くの医療機関では、従来のメディケアには含まれていない定期的な視力と歯科の保障を提供しています。

「追加給付金を理由にこれらのプランを選択する人々の声を聞いていますが、その透明性はあまり高くありません」とシュワルツ氏は述べた。

解決策

拒絶の手紙を受け取った後、タジンスキー氏は何度もユナイテッドヘルスケアに連絡して決定に疑問を抱き、同社に控訴を申し立てた。それから彼女は言った、電話した メディケアホットライン 連邦当局に苦情を申し立てること。彼女はまた、KFF Health Newsに手紙を書き、この件について保険会社に質問した。

UnitedHealthcare は最終的に、サービスがネットワーク内にあったかのように請求額を負担することに同意しました。 「誠意を持って、私たちは例外を設けました」とセルゲル氏は語った。しかし、セルゲル氏によると、トゥジンスキーさんは、診療所が依然としてそのようなサービスのネットワークから外れているため、再び診療所で治療を受けた場合には保険の対象外になると警告されたという。 「彼女はそれが気に入らなかったようです。」

トゥジンスキーさんは満足していないことを認めた。

彼女はこの論争で眠れなくなり、公正な結果を得るためにそれほどの努力は必要ではなかったと感じたと語った。 「恐ろしく困難な旋風が吹いていたんです」と彼女は語った。

テイクアウト

シュワルツ氏は、規制当局は保険会社に対し、視力、歯科、健康保険のプランでさまざまな処置やサービスがどのようにカバーされるのかを顧客や医療提供者に明確に説明するよう求めるべきだと述べた。 「それは難しいんです」と彼女は言った。

シュワルツ氏は、理想的な世界では、メディケアは歯のクリーニング、目の検査、補聴器などを基本的な医療として考慮し、他の医療と同様にカバーされるだろうと述べた。しかし、それが起こるまでは、疑問がある患者は事前に保険会社に電話して、サービスが適用されるかどうかを確認する必要があると彼女は述べた。

KFFヘルスニュースを含む健康情報非営利団体であるKFFの上級副社長であるトリシア・ニューマン氏は、メディケアのウェブサイトで次のように指摘した。 ツールが含まれるようになりました これは、医師がメディケア アドバンテージ プランに参加しているかどうかを判断するのに役立ちます。

「これは役に立ち、前進ですが、プロバイダーのネットワークに関する情報は常に正しいとは限りません」とニューマン氏は言います。 「加入者が保険会社と取引する意思と能力がない限り、エラーは加入者に損害を与える可能性があります。」

タジンスキーさんは病院や診療所で秘書として30年間働いていたため、請求問題には精通しているという。 「私がこれらすべてを整理できないなら、他の人がそれをできるでしょうか？」

彼女は、自分の請求額 340 ドルが、他の多くの人が直面している医療債務よりもはるかに少ないことを知っています。しかし、彼女は、それは彼女にとって深刻な金額であり、この請求書は補償されるべきではないという保険会社の主張に反対できてよかったと述べた。

「私は善悪について強い感情を持っていますが、これはまったく間違っています」と彼女は言いました。

2026 年に、彼女はメディケア アドバンテージ プランから移行することを決定しました。彼女は現在、従来のメディケアに加え、自己負担やその他の費用を支援する追加プランに登録しています。彼女はそのプランに月額 184 ドルを支払っていますが、以前のメディケア アドバンテージ プランでは別途保険料を支払っていませんでした。

これで、民間保険会社の契約医療提供者のネットワークが限られていることを心配する必要がなくなる、と彼女は言う。彼女の緑内障の治療はマディソン眼科クリニックで行われます。

しかし、彼女にはメガネに対する保険はもう適用されておらず、特定の店でメガネを購入する場合の割引プランがあるだけです。彼女は、切り替える直前にメディケア アドバンテージ保険を利用して新しいメガネを購入しました。 「それがしばらく続くといいのですが」と彼女は言った。

「今月の請求書」は、クラウドソーシングによる調査です。 KFF 健康ニュース そして ワシントン・ポストのWell+Being 医療費を詳しく解説します。 2018 年以来、このシリーズは多くの患者や読者の医療費削減に貢献しており、州議事堂、連邦議会議事堂、ホワイトハウスでも引用されています。共有したい、紛らわしい医療費や法外な医療費はありますか? それについて教えてください！

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