この「長い間待ち望まれていた」アップデートにより、血栓溶解療法および血栓除去術の対象となる患者の枠が拡大され、小児脳卒中への取り組みが強化されました。
米国心臓協会/米国脳卒中協会（AHA/ASA）が今週発表した急性虚血性脳卒中の早期管理に関する新しいガイドラインでは、病院前ケア、血栓溶解療法と血栓除去術の使用、血圧と血糖の管理、小児脳卒中などに関するガイダンスが刷新された。
この推奨事項には、2018 年に最後の完全なガイドラインが発表されて以来蓄積された新しい研究が組み込まれています。 アップデート 2019年に発行されました。
それ以来、「脳卒中の治験が盛んになり、影響力のある結果が得られ、医療現場を変えたものであり、医療現場をもっと変える必要がある」と執筆グループの議長であるシャム・プラバカラン医学博士（イリノイ州シカゴ医科大学）はTCTMDに語った。 「それが、これらが非常に重要である本当の理由です。なぜなら、これらはずっと前から遅れていたからです。」
この包括的なガイダンスは、脳卒中のケアシステム、病院前の環境での管理、急性期の評価と治療、院内での支持療法と急性合併症の治療などの分野を網羅しています。出版されました 今週オンラインで で 脳卒中 そして来週ルイジアナ州ニューオーリンズで開催される国際脳卒中会議で発表され、議論される予定です。
モバイルストロークユニットの影響
プラバカラン氏は、いくつかの推奨事項について、治療を迅速化するために、CTスキャナーを備えた救急車と適格な患者にIV血栓溶解療法を施す訓練を受けたチームである移動式脳卒中ユニットの使用を支持する証拠が増えていると述べた。 B_PROUD や BEST-MSU などの試験に基づいて、急性虚血性脳卒中が疑われ、機能的転帰を改善するために血栓溶解療法の対象となる患者の搬送と管理に移動式脳卒中ユニットを使用するという、新しいクラス 1 の推奨事項があります。
「財政面や人員配置の面での支援には課題があるが、最終的にはそれらが脳卒中患者の転帰を改善するという強力な証拠がある」とプラバカラン氏は述べ、米国ではこれらのユニットの使用が依然として限られていると指摘した。 「これが、政策立案者が償還を通じて移動式脳卒中ユニットに対するさらなるサポートを提供できるようになれば、私たちはとてもうれしいです。これは、さらなる普及とコスト削減に向けた本当に重要な一歩だと思います。」
病院前の設定では、最初に患者をどこに搬送すべきかに関する推奨事項も更新されました。
「最近の証拠を踏まえ、このガイドラインは、迅速な病院間搬送プロセスを備えた十分に機能するシステムがない場合には、地域の治療システムの特性を考慮し、最も近い血管内血栓除去術が可能な病院に直接搬送することを推奨している」と著者らは書いている。
血栓溶解療法と血栓除去術の拡大
IV 血栓溶解療法および機械的血栓除去術の使用に関する推奨事項が更新され、資格を絞り込み、拡大しました。このガイダンスでは、NIHSS スコアに関係なく、また高度な画像診断の必要なく、脳卒中発症から 4.5 時間以内に生活に支障をきたす欠陥を有する適格な患者に対して、できるだけ早く血栓溶解療法を実施する重要性が強調されています。
前回の更新以来、いくつかの試験でテネクテプラーゼがアルテプラーゼの非劣性代替薬として支持されており、現在、4.5時間以内に症状を呈する患者の機能的転帰を改善するために、テネクテプラーゼ0.25 mg/kg体重またはアルテプラーゼ0.9 mg/kg体重のいずれかを使用するというクラス1の推奨事項が出されています。
ガイドラインの著者らは、テネクテプラーゼにはアルテプラーゼに比べていくつかの実用的な利点があると指摘しています。 「はるかに簡単です。1時間かけて点滴することなく、注射として投与できます」とプラバカラン氏は語った。 「これにより、スタッフの生活が楽になり、患者がある施設から別の施設に移動する場合でも、薬を押し込むだけで患者をそこから連れ出すことができるため、迅速な移動が容易になります。」
同氏は、「使いやすさのため、多くの場所でテネクテプラセへの移行が始まっている」と述べた。
このガイドラインには、EXTENDなどの試験に基づいた新しいクラス2aの推奨事項も含まれており、高度な画像診断で救済可能な脳組織が示されている場合、脳卒中発症後4.5時間から9時間の間、または患者が脳卒中症状で目覚めた時点でIV血栓溶解療法が妥当である可能性があると述べられている。
血栓溶解療法は、機械的血栓除去術を受けられない大血管閉塞（LVO）および回収可能な脳組織を有する特定の患者に対して、脳卒中発症後4.5～24時間後に投与すると有益である可能性さえあります（クラス2b推奨）。 TIMELESS試験では、この後期の期間にテネクテプラーゼを使用する利点は示されなかったが、HOPEやTRACE-IIIなど、機械的血栓除去術を受けた患者がほとんどいなかった他の試験では、選択された患者の血栓溶解療法が転帰を改善する可能性があることが示された。
近年では、症状発現後24時間以内に発症した大脳卒中患者を含む、より多くの患者に機械的血栓除去術の適用範囲を拡大する試験も行われているとプラバカラン氏は指摘した。
例えば、新しいクラス1の推奨では、症状発現後6～24時間で発症し、80歳未満でNIHSSスコアが6以上、画像処理に有意な質量影響を及ぼさないASPECTSが3～5の、前循環系のLVOによる急性虚血性脳卒中患者に対して血栓除去術を推奨している（SELECT2やANGEL-ASPECTなどの試験に基づく）。
ATTENTION や BAOCHE などの試験から、血栓除去術が後部循環の閉塞にも役立つという証拠が明らかになりました。ガイドラインの著者らは、脳底動脈閉塞、NIHSSスコアが10以上、軽度の虚血性損傷があり、24時間以内に発現する患者には、機能的転帰を改善し、死亡率を低下させるために血栓除去術を受けることを推奨している（クラス1）。
まだ証拠が乏しいシナリオでの血栓除去術の使用にはいくつかの制限があり、「それは中程度の血管や小さな遠位血管であり、…現在の技術が同様に機能するかどうかはわかりません」とプラバカラン氏は述べた。
医療管理と小児脳卒中
新ガイドラインでは医療管理に関する指針にも変更が加えられた。たとえば、クラス III の推奨事項では、高血糖で入院している患者の血糖値を 80 ～ 130 mg/dL に到達させるために静注インスリンを使用しないよう勧告しています。これは、転帰の改善が証明されておらず、重度の低血糖のリスクが増加するためです。
また、新たな試験の証拠により、IV 血栓溶解療法および血管内血栓除去術後の血圧管理に関する推奨事項が示されました。集中的な血圧低下が機能的転帰を改善することが証明されていないため、IV血栓溶解療法を受けた軽度から中等度の重症度の脳卒中患者の収縮期血圧を140 mm Hg未満（対180 mm Hg未満）に下げることに対するクラスIIIの推奨事項がある。
さらに、ENCHANTED2/MT や OPTIMAL-BP などの試験は、前方循環に LVO がある患者において、血栓除去術による再開通成功後の最初の 72 時間は、危害を及ぼす可能性があるため、血圧目標を 140 mm Hg 未満に抑える治療を行わないという別のクラス III 推奨を支持しています。
プラバカラン氏は、もう一つの大きな追加は、血栓溶解療法や血管内血栓除去術をいつ検討すべきかについての推奨事項を含む、小児集団における脳卒中の診断と治療に関する具体的なガイダンスを提供する初の試みであると述べた。 「小児脳卒中に関しては証拠がそれほど強力ではないため決定的ではないが、これらの選択肢を考える上で医療提供者を導くための第一歩を踏み出したと思う」と同氏は述べた。
残る知識のギャップ
近年いくつかの分野で進歩が見られたにもかかわらず、さらなる研究の機が熟しているトピックがまだあるとプラバカラン氏は述べた。血栓除去術の場合、たとえば中小血管の閉塞に使用した場合の影響をより深く理解する必要があります。 「その領域に焦点を当てた試験はさらに行われるだろう。技術が向上することはわかっていると思うし、中小血管閉塞でそれらの試験が失敗した理由の一部は、おそらく現在の装置では同じ結果を生み出すことができないからだ」と同氏は述べた。
追加の研究が必要なもう1つの重要な問題は、高度な画像を使用して、血栓溶解療法の対象となる患者を長期間にわたって選択することである。これにより、「世界の資源の少ない地域や米国の資源の少ない環境にいる人々に、血栓除去センターにすぐに行くことができない患者に安全に血栓溶解薬を投与する選択肢が与えられる」とプラバカラン氏は述べた。
小児の脳卒中も成人ほど注目されておらず、さらなる証拠が必要だと同氏は述べた。
これまでのところ成功しているとは証明されておらず、現在のガイドラインでも推奨されていない神経保護も同様に見直されるかもしれない。 「再灌流の時代には、実際に再灌流が成功した場合の補助療法として使用できるため、これまでに試みられ失敗した神経保護薬や新しい薬剤がそのようなパラダイムでテストされる可能性が広がると思います」とプラバカラン氏は述べた。
今後、AHAはリアルタイムの更新により、ガイドラインのより積極的な管理に移行し、反復間隔がさらに7年空くことを避けるよう努めると同氏は述べた。 「新しい科学が発表されたときは、ガイドラインと推奨事項が更新されていることを確認する必要があります。」
この新しいガイドラインは、米国神経外科医協会/神経外科医会議、神経救命救急協会、学術救急医学協会、神経介入外科学会、および血管介入神経学会によって承認されました。さらに、アメリカ神経学会は「神経内科医への教育ツールとしてこの声明の価値を認めている」。
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#AHAASA #が新しい包括的な急性虚血性脳卒中ガイドラインを発表
2026-01-29 19:30:00