投薬ミス: 根本原因の分析と適切な安全バリアの提案

コンテクスト

投薬ミスは、医療関連の重篤な有害事象 (SAE) のかなりの部分を占めています。 ENEIS 3 (2019) は、医療関連の SAE の 32.9% に投薬ミスが関係しており、その半数以上は予防可能であると報告しています。 HAS (2025 年レポート) では、これらが 3 番目に多く宣言されているテーマであると特定されています。オーヴェルニュ・ローヌ・アルプ地域圏では、2023年1月から2025年6月までに260件の薬物SAEが記録され、そのうち51件は用量ミスでしたが、すべて回避可能であり、「決して起こらなかった」割合が高かったです。これらのデータは、ケアの確保の問題と患者への潜在的な影響を示しています。

観察

2023年1月から2025年6月までの間に発生した投薬ミスに関連するすべてのSAEが抽出され、用量ミスに関係するSAEは特定の分析の対象となった。

線量誤差は次のように定義されます。

• 計算エラー（計算中の算術または変換エラー）により、不正確な投与量（流量、濃度、注入時間などのエラー）が発生する。
• 薬剤の調製中に用量の混乱が生じ、間違った用量が投与される。
• 調製中の単位エラーまたは誤解 (ml/drop/mg/IU…);
• 不適切な用量（用量/頻度/期間）につながる処方ミス。
• いくつかの剤形（パッチ、経口、IV など）間での未確認の蓄積により、処方用量を超えて投与されること。
• 過剰摂取につながる投与経路に関連した誤り（例：くも膜下腔内投与のIV投与）。
• 用量誤差は、用量適応に必要な患者の病態生理学または生物学的パラメータ（例：腎機能、抗凝固作用など）を考慮に入れていないことに関連している。このタイプのエラー (10 ファイル) は、データが使用できないため分析には含まれませんでした。

合計 41 件の線量誤差 SAE が分析され、33 件の ES と 8 件の ESMS によって報告されました。

最も頻繁に使用される薬剤 オピオイド (46%) です。 プレゼンテーションについて注射剤が大多数 (70% 以上)、次に経口懸濁剤 (10%)。 さらに、 ザ 決してイベントを行わない （決して起こるはずのないエラー）症例の 60% が発生し、その半数はモルヒネ ポンプに関連しています。すべての部門がエラーの影響を受け、22% は 1 つの部門で発生します。 緩和ケアの背景。

影響を受けた患者の 80% は、 60歳から100歳の間。

線量誤差によるSAEの60%が発生 脆弱な時期に (夜間、週末、祝日、シフト変更、休日)、HAS データと一致します。

結果は深刻です : 用量誤差による SAE の 75% は生命を脅かし、25% は死につながります。の管理 2 件に 1 件の割合で解毒剤が投与されます。 全体として、すべての線量誤差は回避可能であると考えられます。ケアに伴う被害は25％のケースで公表されていない。

麻薬回路のすべての専門家が関与 （医師、薬剤師、薬局技師、IDE、ASD、そして多くの場合、実行されるタスクまたは新しいタスクに経験が浅い）。 FDI は最も懸念しており、次のように認識されることがよくあります。 二人目の犠牲者。

根本原因の分析と適切な安全柵の提案

根本原因 セキュリティチェックリスト

処方箋

• 口頭処方箋（緊急を除く）が誤解され、副署されていない。
• 単位変換/選択エラー (mg/ml/IU/drops)。
• 最大投与量を超えています。
• 初心者の処方者または緊急事態。
• 間違った投与量が選択されました (ソフトウェアのドロップダウン メニューからの 1 番目の選択)。

• 処方箋 書かれています （いかなる経口処方も 転写された
  そして副署した）。
• 処方は、単位用量、頻度、経路、期間など明確です。
• 疑問点・緊急事態が発生した場合には、 3ステップの方法
  適用されます (繰り返し – チェック – 検証)。
• ザ 単位が標準化されている (mg / ml / UI / 痛風)
  そして 変換表 アクセス可能です。
• 処方箋ソフトウェアは、 過剰摂取の場合は警告します。
• の 標準化されたコンピュータ化されたプロトコル 構造レベルで存在します。

⚠️ 危険な医薬品はソフトウェア内で特定され、特定のセキュリティツールがソフトウェアに統合されています

分配

• 医薬品分析の欠如。
• 投与量≠処方量であり、薬局からは通知されていません。

• あ 医薬品分析 が実施されます。
• あらゆる情報（置換、追加、中断）は 書き留めた
  など 情報が伝達される ケアチームへ。

⚠️ 危険な薬剤の調剤には二重検証が推奨されます（少なくとも異種管理または自己管理）

ストレージ

• ストレージエラー。
• 不十分な標識 (分子名または投与量)。
• 用量の確保。
• クラッシュ カートでよくあるエラー。

• 医薬品は次の基準に従って保管されます。 特定されたゾーニング。
• の 標識ははっきりと見えます。

• 救急カートは、 定期的に更新される :
  – 現在の投与量は次のとおりです 推奨事項と人口に適応する。

  – ザ 要塞の投与量 必要がない場合は制限または削除されます。
  – 言及は クリア : 投与量、集団（成人/小児）、投与経路（ボーラス、点滴など）

⚠️ 危険な薬剤は視覚的に識別されます

準備

• 希釈誤差
  あるいは集中力。
• 単位の混乱 (mg、ml、IU ドロップ)。
• 薬品棚から薬品を取り出す際の投薬ミス。
• 経験の浅い、または代替の IDE。
• 二重制御の不在。
• タスクの中断。

• 用量と希釈の計算は次のとおりです。 マスターした など 実践的な演習 が実施されます。
• 桁違い 計算結果が体系的に検証されます。
• 準備は、 検証済み （処方された用量の一貫性 ↔ 調製され投与される有効成分の量）。
• IDE (新規/一時/代替) は次のとおりです。 訓練され、サポートされています。
• ザ すぐに使える準備品 特権を持っています。
• 準備は次の手順で行われます。 ゾーンは「中断することなく」特定されました。

⚠️ 投薬には特定のプロトコルとチェックリストが存在します
危険にさらされている

ポンプ設定に重点を置く

• 異種混合の実践 (mg/h または ml/h 設定)。
• 接続前の二重チェックは必要ありません。

読み取り中に情報は送信されません（ポンプの交換時に行われる設定）。

• の ポンプの適切な使用 (PSE、PCA、Perf IV など) は安全です。
• ユーザーは定期的にトレーニングを受けます。
• ポンプは 標準化された慣行に従って構成されている (サービスの詳細は避けてください)。
• あ 反射的な一時停止 接続前に実行され、 ダブルチェック 構成が実行されます（少なくともヘテロ制御またはセルフ制御）。
• 灌流修復中の設定情報は次のとおりです。 読み取り中に送信され追跡される 患者ファイルの中で。

⚠️ ユーザーがポンプの設定に集中していると、接続前に過剰摂取エラーを検出するために実際に患者に投与される投与量を確認するという重要なことを忘れてしまう可能性があります (例: 投与量/24 時間の代わりに投与量/時間)

管理

• 5Bルールは適用されません。
• 薬のラベルを読み間違えた。
• 投与前の最終管理が行われていない。
• 管理するIDEが準備したものではありません。

適切な管理慣行が尊重されます。

• の 5Bルール が適用され、知識監査が定期的に行われます。
• ルール アイデンティティ警戒 が適用されます。
• 薬のラベルは、 読みやすく、チェックし、声に出して読み上げます。
• ラベルの可読性に関連するエラーは次のとおりです。 ANSM に宣言されています。
• そして 究極のコントロール 投与の直前に行われます。
• で 疑わしい場合には停止する検証が実行されると、確認要求が行われます。
• 準備するIDE は誰ですか 管理する

⚠️ リスクのある薬剤や緊急事態にある薬剤については、ダブルチェックを行うことをお勧めします（少なくともヘテロチェックまたはセルフチェック）。

監視

• 過剰摂取の症状は気づかれない。
• 監視が不十分。
• トレーサビリティが欠如している。
• 不完全な送信。
• 拮抗の遅れ。

• モニタリングというのは、 投与される薬に適応します。
• モニタリングというのは、 DPIでトレースされます。
• トランスミッションは、 包括的で的を絞ったもの。
• 治療上の変更は以下の影響を受ける可能性があります 具体的なコミュニケーション。
• エラーが特定された場合:
  • 停止 即時投与;
  • 敵対 必要に応じて遅滞なく。

⚠️ 危険な薬物の副作用は既知であり、監視されています

組織と人的要因

• 監視されていない新しい到着者。
• 夜/WE/過負荷期。
• 医師の処方箋に基づく投与補助プロトコル（看護治療薬プロトコル＝PTMI）の欠如。
• タスクの中断。
• 言い表せない疑問。
• 認知バイアス。
• 報告やフィードバックの共有の文化の欠如。

• 新規採用者および臨時・代替要員は、 統合され、監視されています。
• 専門家は次のような訓練を受けています 重要な緊急事態。
• 組織は以下に適応しています 脆弱な期間。
• の PTMIプロトコル 目標を定め、監督し、評価することは、制度上の反映の対象となります。
• ザ 解毒プロトコル 既知です (保管場所 + 動作モード)。
• の タスク中断防止戦略 が設置されています。
• の カルチャー・デュ・ストップ / ノー・ゴー そして疑いを取り除くことが奨励されます。
• の原則 乗組員リソース管理 健康 統合されています。
• 投薬ミスは報告され、薬剤師も参加してチームによる構造化された分析の対象となります。
• デバイス 二人目の被害者への支援 形式化されている。

⚠️ 高リスクの薬剤には適切な使用を支援する視覚的なサポートとツールが存在し、リストは定期的に更新されます。

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