グレイグ・ワトソンイースト・ミッドランズ
グーグル34時間適切な薬を投与されなかったために敗血症で死亡した障害のある45歳の男性に与えられた介護は、彼の母親によって「修羅場」だったと評された。
グラハムという名前のみをもつ2児の父親は、2022年11月に感染症でノッティンガムシャーのバセットロー病院に搬送された。
議会・保健サービスオンブズマン（PHSO）の調査では、書面による確認がなかったため、医師らが母親、ケアホームのスタッフ、救急隊員から抗生物質を経口ではなく静脈内（IV）投与するようアドバイスを受けなかったことが指摘された。
報告書は現在、彼の死は回避可能であり、もし適切な抗生物質の点滴が早期に投与されていればまだ生きていた可能性があると結論付けている。
ファーストネームのみを使用するよう求めている母親のシルビアさんによると、ノッティンガムシャーのオラートンに住んでいたグラハムさんは、神経系に影響を与えるアレクサンダー病と呼ばれる不治の病を患っていたという。
感染症が頻繁にあったため、ドンカスター・アンド・バセットロー教育病院NHS財団トラストによる定期的な治療を受けており、経口抗生物質は効果がなかったが、点滴薬には反応があった。
PHSOの調査では、GPから送信された電子メールと口頭でのアドバイスにも関わらず、最終入院時に病院スタッフが経口抗生物質を試してみることにしたものの、要求された薬が入手できなかったことが判明した。
抗生物質の点滴はグラハムさんが病院に到着してから 34 時間後に投与され、その投与量は本来投与されるべき量の半分でした。
また、医師が薬を要求してから投与されるまでに3時間の遅れがあったことも報告書は明らかにした。
2回目の抗生物質の投与が行われるまでに、これも遅れたが、グラハムさんは敗血症になっていた。彼は一週間後に亡くなりました。
「コミュニケーションが苦手」
シルビアさんは「ひどい状況だった。スタッフに何度か話したが解雇された。34時間の間、彼のケアは存在しなかった」と語った。
「たとえそれが適切なものではなかったとしても、少なくとも抗生物質を投与されたのではないかという印象を受けました。
「しかし、彼が治療を受けずにずっと入院していたことを知るのは非常に困難でした。
「彼らには彼の世話をする注意義務があり、彼らは専門家だったが、最終的に彼にはチャンスがなかった。」
PHSO は、最初の苦情に対する NHS などの組織の対応に不満がある人なら誰でも連絡できます。
最高経営責任者のレベッカ・ヒルゼンラートKC氏は、「敗血症で命を落とすことは避けられないはずだ。
「しかし、私たちは同じ失敗が何度も繰り返されるのを目の当たりにしており、敗血症に関する苦情は過去 5 年間で 2 倍以上に増加しています。
「また、患者と臨床医の間のコミュニケーションが不十分であることも確認されており、NHS全体でこの問題を改善することに注力しています。」
シルビアさんは、「定型文のような」謝罪文を受け取ったと認めたが、信託が提供するように言われていた行動計画は見ていなかった。
同トラストの主任看護師カレン・ジェソップ氏は、「今回の件で起こったことと、患者の家族が経験した喪失について、本当に遺憾に思う」と述べた。
「私たちは患者安全委員会を通じて、当時提供された情報とケアを検討しました。
「抗生物質の処方、増量、投与方法を強化するための即時措置が実施されました。」