ニール・シャーさんにとって、限界点は妻のがん治療中に訪れた。
彼は、山積みの病院の請求書、拒否通知、保険明細書に囲まれて圧倒されたことを覚えています。彼と妻が、月々の保険料や自己負担額、補償対象外の治療費に至るまで、あらゆるものを集計したところ、何年にもわたって、健康保険にまったく加入するよりも、全額自己負担で支払ったほうが得策だったかもしれないという衝撃的な事実に気づきました。
当初、シャーはすべての請求と拒否を不運のせいだとチョークで書きました。
「その後、私はウサギの穴のような研究を始めました。健康保険で何が起こっているのかを理解しようとしていただけでした。」同氏はCNETに語った。 「なぜ主張の否定がこれほど多いのか？それはどれだけの人に影響を与えているのか？そして私はそのことに執着してしまった。」
リオ/CNET
その執着と挫折が種となった ケアヤヤ、ノースカロライナ州に本拠を置くシャーは、医療分野に参入する大学生と、手頃な価格の介護を必要とする家族を結び付けるために立ち上げた会社です。しかし、CareYaya が成長しても、シャー氏は、患者、介護者、学生が健康保険請求の拒否に完全に圧倒されるという、よくある状況に遭遇し続けました。
「私は一人ではないし、CareYaya を利用している人々も一人ではないことに気づきました」とシャー氏は言いました。 「何百万ものアメリカ人がこの問題に取り組んでいます。人々は否認の主張に溺れています。」
昨年、シャーは別のスタートアップを立ち上げました。 カウンターフォースの健康状態、カスタマイズされた保険異議申し立てレターを数分で生成する無料のプラットフォームを提供します。
Counterforce のプラットフォームを使用すると、患者または診療所は拒否レターと関連する医療記録をアップロードできます。このシステムは保険契約を分析し、医学文献をレビューし、成功した上訴に基づいて回答草案を作成します。ユーザーは送信する前にレターを編集できますが、密度の高い医療政策や臨床上の議論を翻訳し、異議申し立てを組み立てるという重労働は AI ツールが実行します。
全国的に否定派が増え、倫理的なAI利用についての議論が高まる中、同社の登場は極めて重要な時期に来ている。医療保険会社は保険金請求の審査に AI を活用する傾向が強まっており、その結果、助けを求める患者の拒否や不満が増えています。 Counterforce は、AI を利用して保険適用を阻止するのではなく、患者が保険を取り戻すのを支援するという、筋書きをひっくり返そうとしている。
基本的に、AI は AI と戦っています。
公平な技術コンテンツとラボベースのレビューをお見逃しなく。 CNET を追加 Chrome 上の優先 Google ソースとして。
全国的に拒否が増加中
健康保険の拒否は、アメリカの医療制度の特徴となっています。患者は値上がりする保険料、免責金額、自己負担金を支払っているが、保険会社は医師が勧める治療法への補償を拒否することが多いことに気づく。
数字はそれ自身の悲劇的な物語を物語っています。
KFFのデータによると、 全クレームの 20% 医療費負担適正化法全体のマーケットプレイス計画は 2023 年に拒否されました。ACA 計画は以下をカバーしています 2,000万人のアメリカ人 監査の結果、3,000万人以上のアメリカ人をカバーするメディケア・アドバンテージにおいて、保険会社が毎年数百万件のケア申請を不当に拒否または遅らせていることが判明した。
しかし、控訴は依然として稀である。 1%未満 の ACA 計画拒否が異議を申し立てられています。
「患者や家族の介護者の99％は控訴していない」とシャー氏は語った。 「そうするごく一部の人のうち、40％が勝ちます。これは、ほとんどの人が脅迫されているか、自分の権利を知らないか、拒否が最終的なものであると単に思い込んでいることを示しています。また、これはまた、これらの拒否の多くがいかに軽薄であるかを示しています。」
近年、AI によってこの不均衡がさらに拡大しています。大手保険会社は、医療記録をスキャンし、補償ルールを適用し、拒否通知書を一括生成する AI ツールに注目しています。調査により、治療提供者が治療を推奨した場合でも、一部のアルゴリズムがほぼ瞬時に拒否することが判明しました。
2022年には、 プロパブリカの調査 Cigna は、AI 主導のアルゴリズムを使用して、人間の医師がファイルを確認することなく、わずか 2 か月で 30,000 件以上の請求を拒否したことを明らかにしました。
翌年、 集団訴訟 ユナイテッドヘルスは、nH Predictとして知られる自社のAIツールを導入し、医師の推奨に関係なく、高齢のメディケア患者の治療を時期尚早に打ち切ったと非難した。この訴訟は2023年に起こされており、当時のユナイテッドヘルスCEOブライアン・トンプソン氏殺害の1年前であり、保険大手がコスト管理のために否認をどのように利用しているかについて全国的な監視が強化された。
シャー氏のような批評家は、これらのシステムは患者をデータポイントに減らし、倫理よりもコストを優先していると主張している。
「控訴状を書くには、請求コード、医学雑誌、引用文献を調べるまでに 8 時間かかることもあります」とシャー氏は言う。 「平均的なアメリカ人にとって、それは、抱えているあらゆることに加えて、フルタイムの仕事のようなものです。」
医療制度に対処するとき、患者はしばしば吐き気を催すようなループに陥ることが求められます。請求が提出され、請求が機械によって拒否され、異議申し立てのプロセスが埋もれ、最終的には人生を変える医療が遅れたり、完全に放棄されたりするのです。
スクリプトを反転する
このような否認と AI による自動ゲートキーピングの増加を背景に、Counterforce Health は自らをカウンターパンチとして位置づけ、AI を導入して請求を否認する大手医療保険会社と対峙しています。患者が事務処理に溺れたり諦めたりする代わりに、Counterforce プラットフォームは迅速かつ効果的に反撃するためのツールを提供します。
「現在、保険会社はAIを活用して数秒で請求を拒否しているが、患者や医師は何時間もかけて反撃している」とシャー氏は語った。 「それは公平な戦いではありません。私たちの使命は、台本をひっくり返し、ワンクリックで簡単に異議申し立てを行うことです。」
拒否レターがアップロードされると、Counterforce のシステムは定型文を生成するだけではありません。それは保険会社の理論的根拠を分析し、同様の状況下で成功した臨床研究やその他の訴えに基づいています。目標は、保険会社が却下しにくい証拠に基づいたカスタマイズされた上訴を作成すると同時に、患者とその家族が何百時間もかかる調査と上訴状の作成を節約することです。
多くの患者には、控訴を争うための時間、エネルギー、リソースがまったくありません。として デビッド・カサレット博士デューク大学の医学部教授であり、デューク・ヘルスの緩和ケア部門の責任者でもある同氏はCNETに語ったところによると、患者の中には「ボクシンググローブをしたままリングに上がる」人もいるが、多くは諦めたり、借金をしたり、治療を完全に放棄したりするという。カサレットはパートナー医師として CareYaya と協力しています。
カサレットさんの母親は、血液の形質細胞のがんである多発性骨髄腫と闘い、高価だが必要な薬の保険適用を繰り返し拒否された。彼女と夫は高度な科学的背景を持ち、医学の学位を取得した息子もいたため、控訴を注意深く追跡し、しばしば勝訴した。
「我々の訴えは成功した」と彼は言った。 「しかし、他の人はどうですか？ 2 つの仕事を持ち、高校教育を受けているシングルマザーは、数十億ドルの保険業界に対してどんな祈りを捧げているでしょうか？」
この組織は、ノースカロライナ州ウィルミントン・ヘルスのリウマチクリニックでの試験的プログラムを超えて、米国中の診療所や病院に拡大し、患者と介護者に無料のアクセスを提供しています。シャー氏は、何千人もの患者がカウンターフォースのツールを利用して、本来なら手の届かない治療法に対する拒否を覆したと語った。
シャー氏の長期的なビジョンは、Counterforce のようなツールが信頼できる客観的な仲裁者となり、患者と保険会社がその訴えが有効で信頼でき、証拠に基づいていると認識することです。
AIでコストの壁を下げる
特に AI が頼りになるツールとして選ばれた理由を尋ねられたとき、大きな注意点はコストでした。 Counterforce は、いくつかの助成金とベンチャー パートナーからの投資による資金提供により無料で使用できます。 PennAITech からの 247 万ドルの助成金、ペンシルバニア大学の研究センターは、高齢化と自立をサポートするAIとテクノロジーを開発しています。
シャー氏は、より多くの人に上訴の機会を与えるために、このツールをアクセスしやすくすることが優先事項であると述べた。患者の擁護者を雇って否認を検討し、異議申し立てを行うという選択肢もありますが、擁護者の設定料金に応じて、1 時間あたり 80 ドルから 150 ドルの範囲で高額になる可能性があります。
2025年のレポートによると KFF によると、医療サービスに対する平均自己負担額は、2022 年までに 1 人当たり年間 1,425 ドルに達しました。
さらに 300 ドルから 1,000 ドルを追加して上訴文を書く手伝いを雇うことは、多くの低所得者や中産階級のアメリカ人にとっては現実的ではないでしょう。
「現時点でアピールするのはまさに富裕層、あるいは超富裕層向けだ」とシャー氏は語った。 「この問題を解決するには、 [we had] 人々は、必要不可欠な薬を買う余裕がないのに、患者擁護者に費やす300ドルもないため、無料または非常に安価でそれを行う方法を見つけ出す必要がありました。ユーザーあたりの継続的なコストは文字通り数ペニーであるため、AI は完璧なユースケースであると考えました。」
今のところ、カウンターフォースは個人に対して無料であり続けるつもりだとシャー氏は語った。
Counterforce Health の使用を開始する方法
Counterforce Health の使用を開始するには、次のことができます。 ホームページにアクセスしてください[無料異議申し立てを開始]をクリックすると、Web サイトにアクセスした理由や保険の拒否に関する基本情報などの簡単なアンケートに記入するよう求められます。そこから、拒否通知書と保険の詳細を入力すると、システムの AI が完全に作成された編集可能な異議申し立てを生成し、すぐに提出できます。
#健康保険の請求が拒否されましたか #のせいかもしれない