ジョアン・ライトルウェスト・ミッドランズ保健特派員、シュロップシャー州
BBCケイリー・グリフィスさんは、2016年にシュロップシャー州で出産の失敗で赤ん坊の娘、ピッパを亡くしたとき、今後の診察で自分のトラウマ的な話を何回繰り返さなければならないか見当もつかなかった。
彼女は、自分の医療記録にいわゆる「オッケンデンの警告」を記載するよう取り組んできました。このアイデアは、他のトラウマを負った家族との面会から生まれました。
ドナ・オッケンデン氏は、シュロップシャー州の200人以上の赤ちゃんと9人の母親がより適切なケアがあれば生き残ることができた可能性があることを発見した2022年の調査を主導した上級助産師である。
グリフィスさんは、より多くの影響を受けた家族、そして最終的には全国の人々に警報を提供したいと考えている。
これは医療従事者が「その警報を見て、それが私たちにとって何を意味するのかを考えることができる」ことを意味すると彼女は述べた。
「それは、彼らが私たちのメモを読み、私たちの歴史が何であるかを理解するために少し余分に時間を費やしているだけかもしれません。そうすれば、私たちが心的外傷を負うような毎回の約束のたびに同じ話をし続ける必要がなくなるのです」と彼女は付け加えた。
ピッパは彼女の次女でした。彼女はB群連鎖球菌という感染症で亡くなった。 2017年、検視官は彼女の死は避けられたとの判決を下した。
検死審問の時点で、グリフィス夫人は現在8歳になる第3子を妊娠していた。
彼女が息子を出産したとき、彼は一時的に新生児ケアに連れて行かれたが、彼女は連れて行かれる前にそのことを知らされなかった。彼女は「彼のそんな姿を見るのはとてもトラウマだった」と語った。
ありがたいことに、彼は大丈夫でした。しかし、グリフィス夫人は、「あの警告を記録に残していれば、おそらくすべては止まっていただろう。なぜなら、私たちがすでに多くのことを経験していることを、私たちのケアの各段階で人々が知っていたはずだからだ」と語った。
シャーロット・チェシャー牧師も自分のメモにオッケンデンの警告を記録しており、14歳の息子アダムのメモに追加されるのを待っている。
アダムは感染症を発症した後、複数の障害を負った。 2022 年のオッケンデンのレビュー アダムと同様に94人の子供たちが人生を変えるほどの怪我を負っていることが判明した。
チェシャー牧師は、重度の学習障害や聴覚障害、視覚障害などを伴う自閉症であるアダムの診察に頻繁に出席しなければなりません。
警告が追加される前に、彼女は彼がどのように失敗したかを頻繁に語り直さなければなりませんでした。
「医療上の過失や出生時の危害が認められる状況では、毎回そのトラウマを再訪することになります。もし彼らが私たちを診察し、治療しているのであれば、少なくとも概要を知っておく必要があると私は心から信じています」と彼女は語った。
「私たちに与えられた害を元に戻すことはできませんが、それは歴史の中に消え去るほんの一瞬ではありませんでした。
「これは私とアダムにとって一生残る害です。ですから、彼らが『ああ、この家族は非常に複雑なレベルのトラウマを抱えている家族の一人だ』と理解することが重要であり、私たちがすでに経験してきたすべてにもかかわらず、私たちの医療を他の臨床医に信頼する以外に選択肢はありません。」
グリフィスさんはシュロップシャー州でも、研修中の医師が乳児の喪失についてどのように学ぶのかを見直すなど、他の改善も求めている。
彼女はまた、医療メモのアラートを他の人にも提供したいと考えています。
「全国的に産科に問題があることはわかっているので、他の人もこの警告と同様の内容を記録に残す可能性があります」と彼女は言う。
「これを他のサービスに展開することも検討できます。人々は性的虐待、精神的健康など、非常に多様な経験をしています。もっと広範囲に展開できる可能性があります。 [it] 人々の世話を楽にします。」
シュルーズベリー・テルフォード病院NHSトラストは、組織全体の他の医療分野にも警報を展開したいと述べた。
同グループのジョー・ウィリアムズ最高経営責任者（CEO）は「ドナ・オッケンデン氏のサポートを受けながら、家族の意見に耳を傾け、学んでいきながら、優れた産科・新生児サービスの提供に努める」と述べた。
「この警報が前向きで永続的な変化をもたらすことを願っています」と彼女は付け加えた。