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2025-11-20 10:00:00
時折痛みを感じるだけでなく、年を重ねると思いがけない挫折や深刻な病気を引き起こす可能性があります。人々が信頼する医師との長年の関係により、悪いニュースであっても許容できるようになることがよくあります。そのサポートを失うこと、特に健康危機の際には、恐ろしいことになる可能性があります。だからこそ、あまり知られていない連邦政府の要件は、契約上の紛争により医療提供者と保険会社が袂を分かつ場合に、民営のメディケア・アドバンテージの補償を受ける人々を保護することになっているのだ。
しかし、KFFヘルスニュースが入手した政府文書によると、メディケア・アドバンテージを監督する政府機関は、そもそも約3,500万人のプラン会員が確実に医師の診察を受けられるようにすることを目的とした長年の規則の施行にはほとんど取り組んでいない。
過去10年間を対象とする情報公開法の要請に応え、メディケア・メディケイドサービスセンターは、7社の計画が達成できなかったため、2016年から2022年まで保険会社5社のみに宛てた書簡を作成した。 プロバイダーのネットワークの適切性要件 — 場合によっては患者ケアに悪影響を与える可能性のある失効。
書簡によると、当局関係者らは、一部の計画には十分なプライマリケアの臨床医、専門家、病院が不足していると述べた。そして、要件を満たさない場合、マーケティングや登録の凍結、罰金、あるいは計画の中止につながる可能性があると警告した。
CMS は、10 年間でネットワーク違反のあるプランがほとんど見つからなかった理由の詳細を明らかにしませんでした。 CMSの広報担当者、キャサリン・ハウデン氏は、「特定された違反件数は対象を絞った見直しの結果を反映しており、全年度の全計画を包括的に監査したものではない」と述べた。
アドバンテージのネットワーク違反があった州の当局者らは、CMSから通知がなかったと述べており、その中には政府出資の会社の取締役も含まれているという。 州の健康保険補助プログラム、人々がメディケアを利用するのに役立ちます。
非営利団体であるメディケア・アドボカシー・センターの共同ディレクター、デビッド・リプシュッツ氏は、「メディケア・アドバンテージのプランがわずか7件しかネットワーク規則に違反していなかったとは信じがたい」と語った。 「契約したプロバイダーを見つけるためにかなりの距離を移動しなければならないという、特に地方の人々からの声をよく聞きます。」
メディケア アドバンテージは、65 歳以上の成人と一部の障害者を対象とする政府運営のメディケア プログラムに代わる人気が高まっています。従来のメディケアではなくアドバンテージプランに加入する資格のあるアメリカ人6,300万人のうち、今年は54％が加入した。このプランは通常、自己負担額が安くなり、視覚、歯科、聴覚のケアなどの追加特典を提供しますが、通常、会員は医師、病院、その他の医療提供者の厳選されたネットワークに従う必要があります。昨年、連邦政府は患者のケアのためにアドバンテージ・プランに推定4,940億ドルを支払った。
これに対し、従来のメディケアにはネットワークがなく、国内のほぼすべての医師や病院で受け入れられています。
メディケア アドバンテージ プランと、その会員にサービスを提供する医師、病院、その他の医療提供者との間で紛争が生じることはよくあります。ニュースリリースや報道の精査によると、今年だけでも、23州の全部または一部にサービスを提供する少なくとも38の病院システムが、支払いやその他の問題で合意できなかったため、少なくとも11のアドバンテージのプランとの提携を打ち切った。紛争の報告を追跡しているFTIコンサルティングによると、過去3年間で、アドバンテージのプランと医療制度の間の乖離は66％増加したという。
3 月以降、メディケア アドバンテージの受給者は次のとおりです。 一般的には閉じ込められている 毎年12月7日まで開催されている年次一般登録期間まで、その年の計画は維持され、1月1日から保険が適用されます。しかし、病院、医師、薬局、その他の医療提供者はいつでも計画を中止することができます。
プロバイダーと保険会社が分離する場合、アドバンテージ会員は アクセスできなくなる可能性がある 年の半ばには長年勤務している医師や好みの病院に行きます。これに応じて、CMS はアドバンテージの顧客に対し、年半ばにプランを変更したり従来のメディケアに登録したりするための「特別登録期間」と呼ばれる、あまり知られていない避難口を提供することがあります。
CMS が誰に SEP を取得するかをどのように決定するかは、詳しい人でも謎です 州保険規制当局 連邦保健プログラムを監督する米国上院議員。上院財政委員会の民主党上級議員であるオレゴン州上院議員ロン・ワイデン氏とマーク・ワーナー上院議員（民主党、バージニア州）は、メディケア・アドバンテージに関する以前のKFFヘルス・ニュースの報道を引用した。 10月30日の手紙 CMS 管理者の Mehmet Oz に説明を求めています。
「登録者と市場に対するSEPの深刻な影響にもかかわらず、SEP決定のプロセスは不透明であり、登録者と州規制当局は闇の中にいる」と彼らは書いている。
「高齢者は、メディケア計画が年の半ばで自分たちの下から敷物を引っ張り出すわけではないことを知っておくべきです」とワイデン氏はKFFヘルスニュースに語った。
「助けて」
オズ氏は10月15日、業界団体ベター・メディケア・アライアンス主催の会議でメディケア・アドバンテージ保険会社らと話し、プログラムにおけるCMS警察の詐欺行為を支援するよう奨励した。
「私たちの早期警戒システムになってください」と彼は彼らに言いました。 「あなたが目撃している問題について教えてください。それに対処するより良い方法を見つけるのに協力してください。」
講演を終えると、同グループの社長兼最高経営責任者であるメアリー・ベス・ドナヒューの隣の聴衆に座り、笑顔で写真を撮った。
KFF Health Newsが入手した6通の書簡の中で、CMS関係者は保険会社5社に、ネットワークの十分性違反がアドバンテージ会員の医療アクセスに影響を与える可能性があると伝えた。 5 つの手紙には、ネットワークに存在しない医療専門家や施設の数や種類が記載されていました。 CMS は 3 件のケースで、計画ではルールの例外を要求できるにもかかわらず、そうしなかったと指摘しました。 CMSはある書簡の中で、会員がネットワーク外のケアを追加費用なしで受けられるようにする計画を要請した。 4通の書簡では、ネットワークに臨床医をさらに追加したという証拠の提出など、欠陥に対処するための具体的な措置を要求していた。
3通の手紙は「是正措置計画」を要求し、問題解決の期限を設定し、規則に従わない場合は登録やマーケティングの停止、罰金、あるいは計画の強制終了につながる可能性があると警告していた。残りの 3 通の手紙は、保険会社に法的要件の遵守を促す「不遵守通知」でした。
CMS はこの書簡を執行プロセスの最初のステップとみなしているが、これらの違反が解決されたかどうか、あるいは罰則が科せられたかどうかについては情報を提供していなかった。
このプログラムを監視するために議会によって設立された団体であるメディケア支払い諮問委員会は、次のように述べた。 2024 年 6 月のレポート 「CMS はネットワーク十分性基準への違反に対して中間制裁や民事罰金を課す権限を持っているが、これまで一度もそうしたことはなかった。」
ネットワーク十分性違反の書簡の1つは、2020年11月にカリフォルニア州バイタリティ・ヘルス・プランに送られた。ある郡では5つの病院と13の老人ホームが、別の郡では4つの病院がすべて保険会社のネットワークから離脱した後に送られたという。 手紙 当時 CMS のコンプライアンス、監視、マーケティング部門のディレクターだった Timothy Roe より。 CMS は書簡を送る 2 か月前に、Vitality プランの会員に特別な登録期間を与えました。
カリフォルニア州健康保険カウンセリング・権利擁護プログラムのサンタクララ郡事務所のプログラムマネージャー、マルセロ・エスピリトゥ氏は、受益者はこの機会を歓迎していると述べた。しかしエスピリトゥ氏は当時、Vitalityの枯渇したネットワークがCMS要件に違反しており、それが「Vitalityの受益者の健康を危険にさらしている」とロー氏は述べていたことを知らなかった。
「十分なネットワークプロバイダーが存在しないため、受益者は必要なサービスをタイムリーに受けられない、またはまったく受けられない可能性があります」とロー氏は書いている。
それは患者が知っておくべき情報だ、とエスピリトゥ氏は語った。
「人々は約束された給付金を受け取ることができなくなり、ケアが遅れ、新たなプランを見つけるのに多くのフラストレーションが生じるだろう」と同氏は述べた。 「私たちは必ずこの計画について人々に警告し、資料から削除するつもりです。」
2022年にバイタリティを買収したコモンウェルス・ケア・アライアンスの広報担当者は、所有権変更以前の問題についてはコメントを控えた。
ネットワークの最小要件
連邦法では、メディケア アドバンテージのプランには、会員が一定の距離と移動時間内でアクセスできる少なくとも 29 種類の医療提供者と 14 種類の施設をネットワークに含めることが義務付けられています。この規則は郡の人口や人口密度に応じて異なり、患者が予約を待つ時間も制限される。同庁は 3 年ごとにコンプライアンスをチェックするが、苦情が寄せられた場合はそれ以上の頻度でチェックを行う。
ネットワークは、郡内であっても大きく異なる可能性があります。これは、プロバイダーの最低制限は、販売する各プランではなく保険会社に適用されるためです。 KFFからのレポート、KFF Health News を含む健康情報非営利団体。同社は、1 つ以上の郡の複数のプランのメンバーに同じネットワークを提供したり、プランごとに個別のネットワークを作成したりできます。
KFFの研究者らによると、アリゾナ州マリコパ郡では、ユナイテッドヘルスケアが2022年に12の異なるネットワークで12のプランを提供していた。プランに応じて、同社の顧客は従来のメディケア加入者が利用できる地域の医師の37％から61％にアクセスできた。
2016年初め、大手医療機関であるクリスティ・クリニックがプロバイダーネットワークを離脱した後、CMSは当時ウェルケアの子会社だったハーモニーがイリノイ州で運営するアドバンテージプランの900人に退職を許可した。 WellCare 計画は診療所なしで継続して実施されました。しかし、2016 年 6 月に CMS 計画を伝えた KFF Health News が入手した手紙の 1 つでは、クリスティ クリニックの喪失は、残りのプロバイダー ネットワークが連邦要件に違反することを意味していると述べています。
これは「登録者に多大な影響を与える重要なネットワーク変更」であると書簡には書かれている。
クラウディア・レンホフ氏、エグゼクティブ・ディレクター シャンペーン郡の医療消費者ウェルケア会員を支援する政府資金援助のメディケアカウンセリングサービスによると、彼女のグループは当時この手紙のことを知らなかったという。
「そのような情報を開示しないことは信頼の侵害だ」とレンホフ氏は述べた。 「それは、誰かが自分にとって有害な決断を下したり、深く後悔するような決断を下す可能性があります。」
Centene Corp.は2020年にWellCareを買収したが、セントルイスに拠点を置く同社の代表者は買収前に起こった出来事についてコメントすることを拒否した。
KFF Health News が CMS から入手した 2 件の違反通知書が、オハイオ州のプロバイダー パートナー ヘルス プランに送られました。 2019年に そして 2022年。オハイオ州保険省は違反を認識していなかった、と広報担当者のトッド・ウォーカー氏は述べた。同氏は、CMSは州の無料相談サービスであるオハイオ州高齢者健康保険情報プログラムにも通知していないと述べた。
メリーランド州に本拠を置くプロバイダー・パートナーズ・ヘルス・プランズのCEO兼社長であるリック・グラインロッド氏は、CMSが2019年のネットワークを見直した後、「当社はサービスエリアを積極的に縮小し、プランへの登録を2021年まで延期した」と述べた。
しかし、グラインロッド氏は、この計画では2021年に1つの郡で少数の会員のみが登録され、同年末にはオハイオ市場から完全に撤退することを決定したと述べた。
プロバイダーパートナーズがオハイオ州から撤退した後、CMSは2022年3月に再度書簡を送り、2021年のネットワークには4つのタイプのプロバイダーと施設について4つの郡でギャップがあると述べた。 CMS は、プロバイダーを追加することでネットワーク ルールを遵守するよう計画に求めました。
「CMSのネットワーク十分性基準は一般的に明確であり、受益者のアクセスを確保するのに適切であると我々は信じている」とグラインロッド氏は述べた。 「基準を理解するのは難しくありませんが、設置面積が小さいプロバイダー提供のプランであるため、大規模なメディケア アドバンテージ プランを優先する大規模システムとの契約を確保するという課題に直面することがあります。」
2021年にはCMSも 違反の手紙を送った ノースカロライナ州のリバティ・アドバンテージへ。 CMSは州の無料カウンセリングサービスにそのことを伝えなかった。 高齢者健康保険情報提供プログラム、その手紙について、ディレクターのメリンダ・マンデン氏はこう語った。
リバティの代表者はコメントの要請に応じなかった。
CMSは2016年、ケンタッキー州とインディアナ州で販売されているメディケア・アドバンテージ・プランの一部にネットワークの欠陥があることについてケアソースに書簡を送った。代理店 会社に尋ねた 計画のネットワークに参加していない医師からのサービス料金を請求された会員に払い戻すなど、問題を解決するためだ。
CareSourceの広報担当者、ヴィッキー・マクドナルド氏は、「2016年の違反を受けて、当社は速やかに是正措置計画を実施した。これには、プロバイダー・ネットワークの徹底的な見直しを行い、十分性基準が満たされていることを確認することが含まれていた」と述べた。 「CMS は私たちの計画を承認したので、それ以上のアクションは必要ありませんでした。」
#メディケア #アドバンテージ #ネットワークのギャップに関する苦情はよくあります連邦政府による強制執行は稀です