米国議会が在宅病院を復活—安全で快適な患者ケアのために

メディケアの在宅病院 (HaH) モデルでは、患者は従来の実店舗の病院ではなく、自宅で病院レベルのケアを受けることができます。しかし、プログラムに資金を提供する免除措置が 2025 年 9 月 30 日に期限切れになると、病院と患者ははるかに効率の悪いシステムを操作することになりました。

先週、私の高齢の患者の一人は、通常、心不全の増悪のためにHaH経由で入院しているが、帰宅する前に一晩入院しなければならないと知り、がっかりした。全国の多くの患者と同様に、彼女は入院室に着くまでに過剰刺激の救急外来で 20 時間待ちました。

「患者さんはよく私に『先生、いつになったら帰れるでしょうか？』と尋ねます。それが常に繰り返される言葉です」と言う ジャレッド・コンリー博士ハーバード大学医学部の助教授であり、米国に拠点を置くホームテックカウンシルの病院の共同議長を務めています。 「自宅での経験は癒しの環境です。睡眠は10倍よくなり、患者はより自律的に感じられます。」

大規模な HaH プログラムの中には、1 日に 100 人の患者を診察するものもあります。 Conley 氏は、HaH は患者の快適さだけでなく、入院患者の人口調査を減らし、救急部門のボトルネックを軽減し、システム全体の価値を強調していると述べています。

昨日、議会は一時的な救済と遡及的な償還を提供するこのプログラムを2026年1月まで復活させた。それでも、最近の失態はより深い真実を浮き彫りにしている。米国の医療制度は在宅中心の急性期医療に大きく依存しており、人口の高齢化と複雑化が進む中、プログラムが停止すると病院には需要を吸収する能力がほとんどない。

在宅病院の開発

コンリー氏は、HaH が何十年にもわたって開発されてきたのは、1980 年代と 1990 年代に、治療対象の医学的問題を超えて患者の健康が苦しんでいることを認識したブルース・レフ博士のような先駆者のおかげであると説明します。 「病院の環境自体が大きな打撃を受けていました」とコンリー氏は言う。初期の革新者は、高齢者に自宅で快適な急性期治療を提供しようとしました。

パイロット プログラムが拡大するにつれ、資金は不足し、つぎはぎだらけになることが多かったものの、研究は一貫してモデルの利点を実証しました。 2014 年、マウント サイナイは、HaH を評価するためにメディケアおよびメディケイド サービス イノベーション センターから多額の助成金を受け取りました。 彼らの研究 臨床転帰の改善、回復の促進、再入院率の低下が示されました。

これらの有望な結果にもかかわらず、広く普及するのは依然として遅いままでした。

病院が前例のない収容力の課題に直面した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックで状況は一変した。 CMS は、病院が患者の安全性を証明できれば、HaH の払い戻しを許可する免除を発行しました。 「過去5年間で400の病院が免除を申請し、受け取った」とコンリー氏は指摘し、「さらに5年間資金を延長する法案が現在議会に提出されている」と付け加えた。

2024年10月現在、 366 の病院が 31,000 人以上の患者を治療してきました。 via HaH —国家的な勢いが高まっている兆候。

在宅病院の患者エクスペリエンス

コンリー博士は過去 10 年間、在宅病院の推進に費やしてきましたが、代替臨床を直接経験したのはつい最近のことです。 11月1日、彼はマウンテンバイクに乗っているときに足を挫傷した。数日以内に傷口が感染し、足が赤くなり始めました。経口抗生物質により脚は改善されましたが、足は改善されませんでした。数日経過しても症状が改善されなかったため、彼は救急外来を受診し、抗生物質の点滴を受けました。

彼の怪我は2025年9月30日のHaH免除の失効後に発生したため、コンリーはさらなる治療のために自宅に移る前に一晩入院した。入院中の臨床ケアは充実していたが、ほとんどの病院と同様、病院の環境は患者に優しいものではなかった、と彼は私に語った。 「夜間のアラーム、午前4時の採血、プライバシーの欠如」があり、これらすべてが休息と回復を困難にしました。

一晩入院した後、彼は自宅に戻り、病院に設置されているのと同じラインを使用して抗生物質の静脈内投与を続けました。 「私は自宅の快適さを満喫することができ、チームは毎日2回訪問してくれました」と彼は語った。その後、彼の感染症は大幅に改善しました。

在宅ホスピタル プログラムでは、酸素供給、心臓モニタリング、検査室、点滴と投薬、X 線と超音波、理学療法と作業療法、症例管理とソーシャル ワーク サービスなど、実店舗の病院で提供されるのとほぼ同じケアが提供されます。

しかしコンリー氏は、家庭環境では臨床医が患者の実際の生活をより深く理解できるという大きな違いがあると指摘する。 「患者が病院に来客しているとき、患者について学ぶことはほとんどありません」と彼は言いました。 「しかし、彼らの家に行くと、彼らの不平等がわかります。彼らの健康の社会的決定要因が可視化され、チームはその洞察を利用して、より多くのサービスとサポートを追加できます。」

患者と臨床医のための HaH の正常化

コンリー氏は、たとえば臨床医、看護師、医師助手、救急救命士、医師が従来の病院システムの外で働いていると燃え尽き症候群が減少するのを目撃してきたと信じている。彼は、「患者は私たちにありがとうと言ってくれます。『家に来てくれて本当にありがとう』と言います」と、目的意識を高めるためには感謝の気持ちが不可欠であると信じています。

一部の患者は、主に未知への恐怖のために、HaH について躊躇しています。ジャレッド・コンリー医師が説明するように、「『病気になったら病院レベルのケアが必要だ』と考える人もいます。」患者と臨床チームが自宅を好み、ほとんどの家族が同意するが、馴染みのない親族の一人が反対する場合、決定は複雑になる可能性があります。また、見知らぬ人が家に入ってくることや、介護者の負担が増えることを心配する人も少数派です。

しかし、研究と経験によれば、こうした懸念は通常、入院患者ケアの現実のほうが上回ることがわかっています。コンリーはこう指摘する 介護者は日常生活の日常業務を引き受けますしかし、これらは、面会時間の制限、長時間の移動、駐車など、入院によって生じる負担に比べればはるかに少ないものです。介護者は、病院チームが提供するはずの医療ケアを提供するよう求められることはありません。 「誰かの介護は常に仕事です」と彼は言います。「しかし、病院での経験と比較すると、ほとんどの介護者は自宅を好みます。」

モデルのスケーリングと今後の課題

コンリー博士は、在宅病院の拡大に対する最大の障壁は、支払いと法律をめぐる不確実性であると述べた。 「支払いモデルに確実性がないことが重要な問題です」と彼は指摘する。 HaH はまた、医師と患者の文化と伝統に挑戦し、命がかかっているシステムへの信頼を要求します。

同氏はまた、「65歳以上の人口は20年以内に倍増するだろう。その需要を満たすのに十分な病院のベッドが不足している」と人口統計上の緊急性を強調した。新しい病院を建設するのは難しい解決策です。 「本当に必要な人に実店舗のケアを割り当てる必要があります。残りの人は自宅で安全に病院レベルのケアを受けることができます。」 Conley 氏は、自宅に退院したとき、彼の入院ベッドは救急外来で待っている別の患者に与えられる可能性があると付け加えた。

在宅病院の未来

HaH プログラムは、患者の安全を確保するために高度なモニタリングと統合テクノロジーに依存しています。コンリー氏は「新興企業、FDA、大企業と協力して、在宅患者のリスクをさらに軽減するテクノロジーを構築」している。現在、患者の 5 ～ 7% が急速な悪化によって病院に戻りますが、進行中の研究では合併症をさらに早期に検出することを目指しています。

今月の継続決議により、2026年1月30日までHaHの資金が回復されることになった。臨床的にも経済的にも健全ではあるが、患者にとってはより安全で、病院にとってはより効率的で、メディケアにとっては持続可能なモデルの無駄を避けるためには長期的な認可が必要である。 HaH はもはや実験的なものではなく、証拠に基づいており、患者中心であり、導入が進んでいます。コンリー博士の経験が示すように、多くの場合、単により良いケアが提供されます。一時的な復職は始まりですが、将来は恒久的な復職が必要であることをデータが示しています。