フィル・シェプカケンブリッジシャーの政治記者 そして
ケイティ・プリケット
整形外科アカデミーNHS病院で運ばれた子供たちを対象とした数百件の手術について調査を受けている外科医の調査により、「一連の機会損失」が明らかになった。
クルディープ・ストール氏は今年初め、「予想基準を下回った」手術に対する懸念から、ケンブリッジのアデンブルックス病院から停職処分を受けた。
報告書によると、「極めて重要な機会を逃した」のは、2016年に病院トラストが彼女の研究に対して外部の査読者によってなされた勧告に基づいて行動しなかったことだという。
アデンブルックスを運営するケンブリッジ大学病院NHS財団トラスト（CUH）は、報告書の「調査結果と勧告」を受け入れたと述べ、別の外部審査が進行中であると指摘した。
適切な措置が講じられていれば、「小児整形外科患者への危害は軽減された可能性が高い」と独立研究者らは結論付けた。
影響を受けた家族25人の代理人を務める元弁護士のラッド・サイガー氏は、「これは不正な外科医ではなく、不正なシステムだった」と述べた。
この調査はCUHの委託を受けてベリタが実施したもので、同社は自らを「英国の規制対象組織に専門的なアドバイスを提供する客観的な調査会社」としている。
現在進行中の別の調査では、シュトールさんが関与した約700件の計画手術と100件の緊急手術が調査されており、そのうちの一部は成人向けだった。
ストールさんは病院から停職処分を受け、当初は個人的な理由から2024年3月から仕事をしていない。
病院から両親に宛てた手紙によると、彼女の不在中、彼女の患者は他の医師の診察を受けたところ、「予想よりも高いレベルの合併症」が発生していることが判明したという。
これを受けて最初の調査が行われ、9人の子どもが関与する作戦は「予想基準を下回っている」ことが判明した。
そのうちの1人はダーシーさんで、両親は以前BBCに対し、足が内側に回転した股関節の手術に問題があるのではないかと語っていた。 「ほぼ90度まで」 そしてさらなる手術が必要な人々は「敷物の下で無視された」。
ストールさんに対する懸念は2015年にまで遡り、約800人の患者の処置に対して広範な検討が開始されたことが明らかになった。
最新の報告書は、シュトールさんの医療行為について「CUHとその指導部が懸念にどう対処したかにおいて、大小を問わず一連の機会を逸していた」とし、「適切な行動がとれていた可能性がある」と結論づけた。
外科的欠点
この報告書は特に、上級小児整形外科医ロバート・ヒル氏が2016年に執筆したストール女史の業績に対する外部レビューに焦点を当てた。
この外部報告書は、先輩同僚が彼女の仕事の質について懸念を表明したことを受けて依頼されたものであった。
ヒル氏の報告書は、彼女の手術における一連の欠点を特定し、それらに対処するための措置を提案した。
しかし同氏は現在の捜査官に対し、「私が持っている情報に基づいて結論づけるのは残念だが、間違っていても構わないが、信託は私の報告書から正しい結論を引き出すことができず、結論が正しいかどうか私に確認する努力もせず、彼らが直面している問題についての洞察はほとんど示さなかった」と語った。
報告書は「その結果、彼女の症例数と患者の複雑さが増大するにつれて、ストールさんの診療における欠陥が何年も続いた」と述べた。
「彼女がヒル報告書の結果を理解し、臨床実践を改善するために自らの努力をしたことはストール女史の功績です。彼女はトラストの援助や支援なしにこれを行いました。」
この報告書では、次のような一連の推奨事項が示されています。
- より明確なライン管理の取り決め
- 新しいコンサルタントのための指導と仲間の手配
- 将来のレビューのため、および外部レビューからの発見と推奨事項をどのように共有するかについて、信頼できる記録を作成する
スティーブ・ハバード/BBCサイガー氏は「ケンブリッジ大学病院は2016年からストール氏の診療に重大な懸念があることを知っていたが、行動を起こさなかった。
「子供たちは被害を受け、家族は誤解され、トラストの指導者たちは10年近く真実を隠蔽した。」
その後、一般医療評議会の登録によりストールさんには「臨床監督者によるすべての役職の厳重な監督」が義務付けられるなどの制限が課せられた。
「読みにくい」
CUHのローランド・シンカー最高経営責任者（CEO）は、患者への影響について同信託が「深く遺憾の意」とし、「ベリタの報告書に記載された調査結果と勧告を全面的に受け入れる」と述べた。
「こんなことは起こるべきではなかったが、今日私たちはこうなっている」 行動計画の公表 これは私たちが行う変更について説明しています」と彼は言いました。
「このプロセスを通じて、私たちは影響を受けた患者と家族を支援することに尽力し続けており、今後も独立した組織として支援し続けるつもりです」 外部臨床レビュー 継続中です。
「ベリタの報告書は読みにくいですが、私たちはそこから学ぶことになります。
「今は私たちの病院をより良い方向に変えるための極めて重要な瞬間です。CUH理事会全体の支援を受けて、私たちはより安全でより効果的な組織を構築するために行動計画を完全に実行するためにたゆまぬ努力をしていきます。」
ケアクオリティ委員会は、この件に関して規制措置を講じるかどうかを検討している。