血液検査をお選びいただきありがとうございます。血液検査を最適に実施し、結果を正しく解釈できるよう、このフォームに注意深くご記入ください。この情報は、可能性のある相互作用、以前の病気、または特殊な特徴を考慮するのに役立ちます。
次に、病歴と必要な同意が続きます。
質問欄（点滴療法の既往歴記入用紙）
介入や治療のリスクは体調に影響されます。危険源と具体的なリスクをより適切に評価するために、次の質問に答えてください。このアンケートには慎重に記入してください。この情報は、お客様個人の健康状態を評価するために使用され、点滴療法をお客様のニーズに安全かつ効果的に適応させるのに役立ちます。
お名前(必須)
病歴
既存の病状 (必須)
妊娠
点滴時に妊娠していましたか?(必須)
申し訳ございませんが、妊婦さんは点滴治療の対象外となります。
説明
PDF 文書「情報と説明」をダウンロードしてよくお読みになり、この文書を読んだことを確認してください。
同意
私は、血液サンプルの種類と手順、および考えられるリスク（打撲傷、循環反応、感染症など）について説明を受けました。特定の病気や薬が血液検査の結果や評価に影響を与える可能性があることを承知しています。私はすべての情報を真実に提供したことを確認します。質問する機会があり、採血を受けることに同意しました。
確認事項(必須)
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