先週、私は二人の主要なオピニオンリーダーと討論しました。トピックについては後ほど説明します。私が今議論したいことには関係ありません。
どちらの討論でも、私の学者の同僚たちは、この手続きを裏付ける証拠には焦点を当てませんでした。彼らは 言及された 証拠はありますが、ガイドラインのような形でしかありません。と言わんばかりにガイドラインに載ってます、決まってます。
討論会の一つで、私の反対派は承認後に行われた膨大な手順を挙げた。メッセージ: マンドロラ、あなたの同僚の大多数はこの手順を気に入っています。あなたは異常者ですか？あなたは大衆より賢いですか？
他の討論では、私の反対者は、装置が機能することを知っていただけだと言いました。私が引用した研究は古いものであり、私の分析は技術的なものでした。 「ジョン、ほとんどの医師はあなたのように研究の詳細を見ることができません。」
私はここ数日間、こうした態度について考え続けてきました。以前にも聞いたことがありますが、特に医師が研究を評価できないという話です。
これは私たちの分野にとって恥ずかしいことです。もちろん、医師は証拠を評価できなければなりません。私たちは証拠評価のビジネスを行っています。患者が私たちに助けを求めたとき、私たちは証拠評価スキルを使って問題と解決策を整理します。
私たちは、治療法を裏付ける証拠を評価する際に、これ以上のことを期待する必要はありません。
しかし、それは私が病院、診療所、講演会で目にするものではありません。
私が目にしているのは、医師たちはガイドライン作成者が色分けされたボックスに入れたことを単純に受け入れているということです。利益の二重性のない中立的な火星人によってガイドラインが書かれたのであれば、それはそれでいいでしょう。しかしそうではありません。
現役の医師が知っておくべき、臨床で活用できるべき、疑わしい証拠の例をいくつか紹介しましょう。
例1：左心耳閉塞の支持者は、ワルファリンに対する2つの規制試験が失敗に終わったこの治療法に対する熱意を説明できるはずだ。 PROTECT AF は FDA の召集を通過できず、PREVAIL は脳卒中、塞栓症、CV 死亡の共同主要評価項目における非劣性を満たすことができませんでした。下にスライドしてください。
これは医師にとって微妙すぎると言われました。私は同意しません。
これが示しているのは、上限（最悪の場合）では、ウォッチマン装置はワルファリンよりも 2 倍悪い可能性があるということです。そして、NI マージンはなんと 1.75 でした。これは、この試験のハードルが非常に低く、ウォッチマンの方が 74% 劣っていても非劣性を満たす可能性があることを意味します。しかし、そうではありませんでした。それはさらにひどいものでした。
例 2: 心不全では、基本的なジェネリック ACE-I よりもサクビトリル/バルサルタン (Entresto) が優先されます。私は、すべての心臓専門医がこの薬への愛着を 2 つの事実を踏まえて説明できるべきだと主張します。 1 つは、その規制試験 (パラダイムHF) は中用量のエナラプリルに対して最大用量のバルサルタンを使用しており、この薬物クラスの用量が重要であることがわかっています。 2つ目は、サクビトリル/バルサルタンの他の試験で重要な結果が得られていないことです。なぜだめですか？
例2a：心不全においても、新しいミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）フィネレノンが、心不全および駆出率保存型（HFpEF）患者の治療における次の新しいものとして推進されています。と呼ばれる規制裁判は、 ファインアーツHF は陽性でしたが、この試験ではその薬とプラセボを比較しました。しかし、この薬を使用するすべての心臓専門医は、MRAのジェネリック医薬品であるスピロノラクトンよりもこの薬が優れていると考える理由を説明する必要があると思います。 HFpEFの新薬が後発品に対する優位性を証明することなく市場に投入されることは、心臓専門医にとってそれほど専門的なことではない。
例 3: 一部のセンターでは、カテーテル検査スタッフは、最後の負荷検査で陰性と判定されるまで帰宅させられません。それは、ほぼすべての負荷検査で陽性反応が出た場合、血管造影のためにカテーテル検査室に送られるからです。空は青く、血管造影検査を受けてストレステストが陽性となった。そうですね、私たちの政府が治療に1億ドルを費やしたときに、なぜこれが標準なのかを医師が説明するのはそれほど微妙ではないと思います。 虚血 この試験では、ストレス検査が陽性だった5,000人の患者が即時血管造影または保存的医学的管理に無作為に割り付けられ、ハードアウトカムに差はありませんでした。
例 4: プライマリケアの臨床医は、責任を負いません。彼らが説明できることを期待しています ノルディックトライアル 大腸内視鏡検査のスクリーニング。 NEJMが発表したこの研究では、84,000人以上がスクリーニングに招待されるか招待されないかに無作為に割り付けられた。最終的に、結腸癌による死亡リスクは招待グループで0.28%、非招待グループで0.31%、死亡リスクは両群で11.0%でした。結腸内視鏡検査を依頼するプライマリケアの臨床医にとって、この最新の試験における結腸がんによる死亡の差が 0.03% であることを理解するのは、それほど専門的なことではないと思います。そして、生き残るメリットは何もありませんでした。 (実際にスクリーニングを受けた人の方が成績が良かったという答えは返すべきではありません。これがあなたの答えである場合、あなたは批判的評価 101 で不合格です。なぜなら、スクリーニングを受けた人と受けなかった人は異なるからです。)
もうやめます。しかし、私が言いたいのは、医師（および高度な医療専門家）が危機に直面しようとしているということです。つまり、患者が提案された治療法の証拠的裏付けに関する AI 主導の一連の質問を持ってあなたのもとに来たとき、その答えは、ガイドラインに記載されている、あるいは効果があることを私は知っている、あるいは 500,000 件の処置がすでに行われているなどではない方がよいのです。
もし私たちが証拠評価において大規模な言語モデルよりも優れていないとしたら、医師は何のために存在するのでしょうか?
批判的評価のスキルを再活性化することを提案します。
生化学と有機化学を学ぶことができれば、有効性と安全性のエンドポイントを非劣性主要エンドポイントに組み込むことが試験にバイアスを加える簡単な方法であることを確実に理解できるでしょう。
#医師にとって医学的証拠は専門的すぎてはなりません