エミリー・ウッズ、AAP
悲しむ母親は、3歳の命を何日も救うために医師に訴えた後、彼女の幼児が彼女の前で死ぬのを見ました。
「私は彼女の小さな体を蘇生させようとする必死の試みを決して忘れません」とミランダ・ジョウェットは9月25日木曜日に涙の間に語った。
「両親は子供がいつ重病であるかを知っています。私は医師に仮定を取り除き、本当に両親の話を聞くように促します。」
ジョウェット女史は、娘のディオ・ケンプを、2019年11月に敗血症で亡くなる前に、発疹または発熱を4回、2回家族GPにモナッシュメディカルセンターに連れて行きました。
しかし、医療専門家は、ダウン症候群で非言語的である幼児はウイルスまたは発熱を起こし、鎮痛剤を投与され、子供の発熱が壊れるのを待つべきだと彼女に言いました。
「知的障害のある子どもたちは、救急医療の最優先事項を与えなければなりません」と彼女は言いました。
「多くの人は、神経型の子供ができるように症状を伝えることができず、それはそれらを特に脆弱にします。」
木曜日の検死官は、彼女が亡くなった3日前に医師と臨床医によるDIOの症状のより良い医学的調査が、彼女の命を「潜在的に」救うことができたことを発見しました。
ビクトリア朝の副国家検死官パレサ・スパノスはGPを発見し、2人のモナッシュ臨床医はDIOと彼女の母親に十分なケアを提供していませんでした。
彼女は、11月22日から23日の間にDIOを見た病院の救急部門の臨床医と迅速なレビュー臨床医が、「現在の基準では合理的ではない」臨床管理とケアを提供したと言いました。
彼女は、ED臨床医が細菌感染の可能性を考慮しておらず、Monash Health Guidelinesに準拠していないと述べた。
スパノス氏は、臨床医がジョウェット女史が、綿密な監視、頻繁な観察、またはさらなる調査により、「DIOの管理のエスカレーションを必要とする」レベルの親の懸念を示していることを認識しなかったと述べた。
11月23日の迅速なレビュークリニックの医師は、発熱性疾患の5日目にDIOの全体的な臨床像に十分な重みを与えることができず、2日間のGPレビューの計画は「十分に安全ではない」と明確なガイダンスが与えられなかったため、検死官は言いました。
そして彼女は、GPの管理とDIOの管理と11月26日と28日のケアも「現在の基準では合理的ではない」と述べた。
スパノス女史は、ディオの細菌感染が検出可能であると判断できなかったが、彼女は「論理の問題として、彼女の死を防ぐ可能性があるディオの人生の最後の3日以内に時間があったに違いない」と述べた。
「これには、GPまたは病院の臨床医による有能な検査、細菌感染の可能性、緊急調査、治療のタイムリーな開始の認識が必要だったでしょう」とSpanos氏は言いました。
検死官は、モナッシュが幼児の死後レビューを行って、すでにケアガイドラインに変更を加えたと述べた。
裁判所の外で、ジョウェット女史の弁護士であるサミュエル・ピアースは、この調査結果は、臨床医が親または介護者の懸念を病気の子供に考慮することが重要であると強調したと述べた。
「私たちは検死官からの調査結果を歓迎し、ディオの死以来実施されてきた変化を歓迎します」と彼は言いました。
「しかし、これらの変更には、これが別の家族に起こらないことを保証するために、厳格な訓練と文化的変化を伴うことをお勧めします。」
ディオの叔父ポール・オリバーは、モナッシュ・ヘルスに両親の話を聞くように頼みました。
「小児救急医療内の文化がモナッシュで変化し始めない限り、より多くの子供たちが死ぬでしょう」と彼は言いました。
Monash Healthの広報担当者は、検死官の調査結果をレビューし、「患者が可能な限り最高のケアを受けることを保証するための学習または推奨事項を検討する」と述べた。
#悲しむお母さんは医師に両親に本当に耳を傾けるように頼みます