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伝播の力| Healthsystemcio.com

Anthony Guerra、HealthSystemcioの創設者兼編集長兼編集長 ヘルスケアは、間違いから学ぶことに精通しています。そのアイデアを進めるために、改善の努力は実際のエラーを超えて狭く回避された人々に拡大しています。 これは「近いミス」（「クローズコール」または「良いキャッチ」とも呼ばれる）として知られています。多くの医療システムは、スタッフが内部のインシデント報告ツールを通じて、匿名または機密に多くの場合、および米国では、連邦政府が認められた患者安全組織を介して、ニアミスレポートを提出することを奨励しています。 運用上、最前線の臨床医は、何が起こったか、要因を寄付し、ミスがどのように捉えられたかを記録しています。ペイオフには、以前のハザード検出、大規模な学習、および危害が発生する前に人々が発言するより強力な「ジャストカルチャー」が含まれます。要するに、匿名または保護されたレポートは、システム全体の信頼性を向上させる実用的なインテリジェンスに緊密な呼び出しに変わります。 間違い、ニアミス、発見された欠陥からの知識の伝播が非常に重要です。 1986年4月26日の前に、ソビエトの専門家は、チェルノブイリで使用されたRBMKデザインが危険な特性を持っているという証拠を持っていました。最も顕著なのは、挿入の開始時に反応性を瞬間的に追加できるコントロールロッド設計で、特に強く肯定的なボイド係数とコントロールロッド設計を持っています。 Leningrad（1975）およびChernobyl Unit 1（1982）での以前の事件は、すでに大きな弱点を明らかにしていましたが、救済策は限られたまたは断片的な変化に相当しました。コントロールロッドを変更して、グラファイト変位剤の下の水柱（チェルノブイリサージを妨げた可能性のある測定）を排除することでさえ、ソビエトの原子炉艦隊全体に実装されていませんでした。 より深い問題は組織でした。死後の研究では、ソビエトの核システムは、設計者、製造業者、オペレーター、規制当局間の運営経験からの不十分なフィードバックと不十分なコミュニケーションに苦しんでおり、不明確な責任を負ったと結論付けました。その結果、以前のRBMKイベントからの教訓は効果的に普及しておらず、操作手順により、生産目標を達成するために乗組員が混乱している重大な問題が残りました。 RBMKの設計の感受性の上に階層化されたこれらの体系的な通信障害は、チェルノブイリの深夜テストが歴史的な割合の災害に変わった条件を作成しました。 間違いや欠陥に関しては、情報を普及させることがシステム全体の改善の鍵であることは明らかです。歴史はまた、同じダイナミックが元帳の反対側に当てはまることを示しています。 で "銃、細菌＆鋼Jared Diamondは、ヨーロッパとアジア全体にイノベーションがより速く広がると主張しています。ユーラシアの広い東西軸は、同様の気候、日の長さ、季節、作物、家畜、そしてそれらを使用するためのノウハウは、比較的控えめな適応でこのベルトに沿ってこのベルトに沿って動くことができます。技術は、肥沃な三日月などの初期のセンターから地中海、インド、中国まで放射され、さらなる革新を強化する密な交換ネットワークを作成します。 対照的に、アフリカとアメリカ大陸は南北に向けられており、アイデアや飼いならされた種に鋭く異なる生態帯を越えます。サハラの砂漠、コンゴ雨林、カラハリはアフリカ内で恐ろしい障壁を形成し、アメリカ大陸はパナマ、アンデス、アマゾン、広大な砂漠の狭い地峡によって区分されていました。各移行には、異なる気候や病気への新しい適応、貿易ルートの断片化、拡散の鈍化が必要でした。ダイヤモンドの中核的な主張は、ユーラシア以外の社会が独創的ではないということではなく、彼らの大陸の地理が成功したアイデアの広がりを妨げたのに対し、ユーラシアの地理はバランスをとっていなかったということです。 そして、それは私たちを今日のAIを搭載したヘルスケア環境にもたらします。私たちのインタビューで 特別レポート このトピックでは、主要なテーマが共鳴しました。これらのツールを素晴らしい同僚の手に渡します。ガードレールを追加して、あまり壊れないようにします。彼らを動かしている問題に対する巧妙な解決策を開発させてください。これらのアイデアの最善を表現し、組織全体でそれらを広めます。 まだ出版されていないインタビューで、大学病院の最高臨床変革責任者のピーター・プロノボスト博士、Peter Pronovost、博士号は、彼がどのように見つかった物件を適用しているかを説明しました。 フラクタル 良いアイデアが広がる機会に依存しないように組織設計に。 Pronovostは、設定全体で機能するものを積極的に移動するガバナンスを主張しました。 彼の「フラクタル」ルールは単純です。企業のより高いレベルのあらゆるレベルでは、すべての低レベルが座席を持っているテーブルがなければなりません。そのテーブルが混雑した場合は、別のブランチを作成します。 「私たちは偶然ベストプラクティスを普及させていません。私たちはそれを流れるように構造または足場を構築します」と彼は言いました。 運用上、これは意思決定の繰り返しユニットを作成します。これは、同一の形状ですが、規模は異なります。そのため、ユニットや農村部の病院で証明されている革新は、系統的に表面化し、審査し、伝播する可能性があります。トップダウンの監視を満たすためのボトムアップのアイデアが存在することを保証することにより、ツールロールアウトとガードレール（迅速なライブラリやAI使用ポリシーなど）を補完します。 Pronovostのモデルでは、フラクタルパターンは、ベストプラクティスの迅速で信頼できる拡散に必要な、メカニズム（どこに、いつ、誰と一緒に、誰が存在するか）と考え方（声を上げる安全）の両方を提供します。 今日のあなたの仕事は、組織のあらゆる側面へのAIの注入を導く信頼できるアドバイザーであるだけでなく、それらの技術の効果的な用途の普及と伝播を管理することでもあります。まず、土台を作成して、千の花を咲かせます。次に、他の場所に植えるために最も丈夫で美しいものの収穫を管理します。暗闇の中で枯れて驚くべきものを許すことは、同じようにほぼミスだからです。 関連する読書 #伝播の力 #Healthsystemcio.com