代表団のジレンマ：なぜ健康計画がベンダー管理の利用管理を再考する時が来たのか

何年もの間、使用率管理（UM）機能をサードパーティのベンダーに委任することは、医療コストの上昇、規制の複雑さ、および分散ネットワークに対する実用的な対応と見なされていました。ベンダーは、運用上の救済、臨床効率、およびスケーラブルな専門知識を約束しました。しかし、かつて賢明なアウトソーシング戦略のように見えたものは、亀裂を明らかにし、多くの場合、健康計画を新しいリスクにさらすことです。

最近の連邦規制、特にCMSの相互運用性と事前認証最終規則（最終規則）CMS-0057）、適時性、透明性、および事前の許可決定の文書化の責任をオフロードできないことを明らかにしました。その間、 誓約 ApheとBlue Cross Blue Shield Associationによって作成された、ほとんどの主要な商業計画で採用されたBlue Cross Blue Shield Associationは、UMプロセスの速度、公平性、可視性を改善することを業界に約束しました。

業界として、私たちは難しい質問をする必要があります。委任されたベンダーは、より良い、より速く、より透明な決定の約束を提供していますか？それとも、彼らは単に痛みをシステムの別の部分に動かしていますか？

委任は戦略ではありません

多くの健康計画は、ビジネスまたは専門分野のライン全体にわたって委任されたUMベンダーのネットワークをまとめています。各ベンダーは、独自のルールエンジン、データ摂取方法、アピールワークフローを使用できます。原則として、委任ベンダーは健康計画の中核インフラストラクチャの外で運営されており、認証決定、プログラムの有効性、およびネットワークへの影響の背後にある理論的根拠への可視性と制御の喪失につながります。

このパッチワークモデルは、5つの大きなリスクを導入します。

1. 透明性の欠如 – プロバイダーや内部チームでさえ、特に基準が一貫性のない、または成文化されていない場合、ベンダーによる事前の認証決定の背後にある理論的根拠への可視性がしばしば限られています。
2. コミュニケーションと不整合の不十分な – 健康計画、ベンダー、プロバイダーが共通のインフラストラクチャや言語から動作しない場合、臨床的および運用上のワークフローが崩壊します。
3. 規制への暴露 – CMSの締め切りが迫っているため、支払者はベンダーのパフォーマンスと義務付けられたワークフロー基準への統合のためにフックに残ります。委任されたパートナーが適時の基準を満たしたり、構造化された拒否の理由を返したりできない場合、監査証跡は健康計画で終わります。
4. 運用上の複雑さ – ベンダーのスプロールは摩擦を減らしません。それはそれを再シャッフルするだけです。プロバイダーは、複数のポータル、電話ツリー、フォーマットをナビゲートする必要があります。
5. 信頼の侵食 – 委任は、不十分に行われ、さらに断続的な承認プログラム全体にすでに緊張している支払者プロバイダーの関係をさらに骨折します。プロバイダーがタイムリーに、説明可能な決定を得ることができない、または不透明なシステムから高い否定に直面することができない場合、フラストレーションはベンダーを対象としていません。それは健康計画を目指しています。

プロバイダーにとって、委任されたUMは単純化のようには感じません。断片化のように感じます。単一の患者の承認は、どのベンダーがリクエストを処理しているかに応じて、複数のポータル、フォーム、および応答のタイムラインを通過する場合があります。臨床スタッフは、誰が決定を下しているのか、どのガイドラインが適用されているのか、不適切な否定に挑戦する方法を知らないことがよくあります。透明性の欠如は、遅れ、やり直し、フラストレーションを燃やします。

最後に、従来のベンダー支払いモデル（結果に関係なく、メンバーごとの月ごとの料金を請求する）は、インセンティブが誤って整合します。健康計画は、遅延、摩耗、監査のリスクの矢面に立たされますが、改善されたプロセスからの効率性のどれも得られません。この取り決めは、パフォーマンスに報いることができず、イノベーションを妨げます。

意思決定の新しい任務

ヘルスケア業務を近代化するための基本的なフレームワークは、意思決定がどのように行われるかの根本的な変化から始まります。健康計画は、断片化されたプロセスから、成文化された医療政策に基づいたモデルに移行する必要があります。プロバイダーと内部の利害関係者の両方が説明可能。許可プロセス全体で監査可能。リアルタイムで推奨事項を提供します。

• 成文化された – 医療政策と基準は、PDFSに隠されたり、解釈に任されたりしないで、構造化されて透明にする必要があります。
• 説明可能 – プロバイダーと内部の利害関係者の両方が、決定が下された理由と、それをサポートするためにどの情報が使用されたのかを理解する必要があります。
• 監査可能 – ベンダーノートやスプレッドシートだけでなく、すべての承認、拒否、またはペンディングリクエストは、定義されたポリシーに追跡可能である必要があります。
• リアルタイム – 速度は不可欠ですが、信頼や監視を犠牲にしていません。

AIとポリシー主導の自動化によってサポートされている最新のUMプラットフォームは、このビジョンを可能にしています。そして、それらは理論的ではありません。生産環境では、健康計画はすでに90秒未満で事前の承認の承認が返されており、臨床的精度やコンプライアンス基準を犠牲にすることなく、75％以上の症例に対してリアルタイムの決定が行われています。

一部の健康プランは、特に人員配置の課題と運用上の制約を考えると、すべてのサービスラインと専門分野にわたって完全に内部化されるUMの決定は非現実的であると感じるかもしれません。しかし、これは完全な包囲の呼びかけではありません。これは、インテリジェントなオーケストレーションと、決定がどのように、どこで行われるかを再考するための呼びかけです。最新のUMインフラストラクチャにより、パートナーシップは、お客様の条件、ポリシー、および完全な可視性で条件で機能することを保証します。自動化とAIは、大規模な定期的な決定を処理することができ、臨床スタッフはエスカレーションではなく例外に集中できるようになります。

すべてのシナリオに完全なインシーリングが必要なわけではありません。ますます多くの健康計画がハイブリッドモデルを模索しています。ここでは、現代のプラットフォームによって日常的な決定が社内で処理され、遺伝学や新興の専門分野などのニッチな分野は、委任されたパートナーを特定の専門知識と活用する可能性があります。重要なのは、内部または外部であろうと、すべてのパートナーが統一されたインフラストラクチャ内で動作し、共有ポリシー、監査証跡、リアルタイムレポートを使用して動作することです。代表団は、選択的で戦略的であり、健康計画の条件の下である必要があります。

より良いために構築されました

健康計画は、委任された利用管理が依然として戦略的、規制、および臨床的目標を果たしているかどうかを批判的に再評価する必要があります。

「どのようにしてベンダーを監督することができるか」と尋ねる代わりに、より良い質問は、「このプロセスを管理するためにまだベンダーが必要ですか？」です。

ベンダーが管理したUMが、透明性、成文化された、およびリアルタイムの決定を管理できない場合、モデルを再構成し、単に視界に戻すだけではありません。 UM運用を統合した統合インフラストラクチャに統合することで、計画はポリシーの制御を維持し、ケアの決定を加速し、あらゆるビジネスラインにわたって監査対応のコンプライアンスを確保することができます。

代表団は過去に必要な停止だったかもしれません。しかし、今日、それはしばしば、健康計画がリードしようとしている変革計画に対する障壁です。利用管理の将来は、アウトソーシングとインシーリングによって定義されません。所有権、統合、および説明責任によって定義されます。一部のコンポーネントが委任されたままであっても、健康計画は意思決定インフラストラクチャの制御を取り戻す必要があります。

プロバイダーが信頼できるリアルタイムの決定を受け、患者が不必要な遅延を回避し、計画が規制当局や利害関係者に自信を持ってパフォーマンスを報告できるようにするUMエクスペリエンスを想像してください。これは将来の状態の概念ではありません。委任を超えて、ケアアクセスを定義する決定を所有することをいとわない場合、それは達成可能な現実です。

写真：ミラゲック、ゲッティイメージズ

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