Healthcareのデータオーケストラ：薬物否定の増加がより良い調整の必要性を示す理由

彼らは、オーケストラは誰もが異なる楽器で現れる場所であり、誰もが自分の楽譜を持っている場所であり、指揮者がそれらを連れてくるまで誰も正しく聞こえないと言います。誰かが大声で遊んでいます。他の誰かがテンポから外れています。弦はアレグロを望んでいますが、真鍮はアンダンテを好みます。それでも、適切に調整されると、美しいものが現れます。

米国のヘルスケアはそれほど違いはありませんが、ヘルスラインが見逃しているのは次のとおりです。ヘルスケアの処方箋否定ストーリー、支払者、プロバイダー、製薬会社、患者のすべての利害関係者は、彼らが直面する情報、インセンティブ、および制約に基づいて完全に合理的に行動しています。支払者は、薬が難しいことを否定していません。彼らは、何百万人ものメンバーの有限リソースを管理しながら、不完全なデータを使用してリスクベースの決定を下しています。プロバイダーは、利益を促進するために過度に処方していません。彼らは、より広範な利用パターンやコストへの影響を可視化することなく、個々の患者のニーズに焦点を合わせています。

本当の話は、拒否率や悪役として行動する利害関係者に関するものではありません。それは、情報サイロの重要な決定を下すために、知的で善意の専門家に強制する医療システムについてです。民間保険会社による処方薬の拒否が2016年から2023年に25％上昇し、薬を求めている4人に1人の患者に影響を与えたとき、医療業界は根本的な機能障害ではなく症状に焦点を当てました。健康計画が治療の要求をレビューすると、医師の臨床的推論や患者の完全な旅ではなく、診断コードとコストが見られます。医師が治療を処方するとき、彼らは等しく効果的かもしれない支払者のポリシーや代替療法を理解することなく、個々の臨床ニーズに基づいて決定を下しています。

私たちは、共有の成果を調整するのではなく、患者の旅の個々の部分を最適化するために利害関係者に報いる医療システムを構築しました。結果は完全に予測可能です。合理的な関係者は、不合理な結果を生み出す合理的な決定を下します。本当の問題は、ひどく振る舞う単一の利害関係者ではありません。 「ヘルスケアオーケストラ」のメンバーが互いに効果的にコミュニケーションをとることができないということです。

この調整の課題は、個々の非難ゲームよりも重要です。ヘルスケアは、患者、支払者、医療提供者、医薬品メーカー、薬局の福利厚生管理者、雇用主、政府機関などを集めて、それぞれ独自の期待、インセンティブ、望ましい結果をもたらします。あるグループに利益をもたらすものは、しばしば別のグループの人生を複雑にします。アクセスを改善するポリシーは、収益性に挑戦できます。治療の革新はコストを引き上げる可能性があります。ある利害関係者の効率は、別の利害関係者に複雑さをもたらします。

この環境では、みんなを幸せにするのは難しいだけでなく、不可能です。そして、その複雑さは、不適切な処方の拒否のような問題を可能にするデータの断片化を作成します。

支払者が完全な患者の歴史なしに補償リクエストを評価しなければならない場合、プロバイダーが新しい治療法の現実世界の有効性データを欠いている場合、製薬会社が代表的な患者集団なしの臨床試験を設計する場合、結果はまさに私たちが見ているものです。

指揮者の挑戦を理解する

医療関係者は、患者の転帰に影響を与える決定を積極的に調整する必要があります。それを複雑なオーケストラと考えてください：

• 支払者 （ブラスセクション）メンバーアクセスのバランスをとる必要があり、完全な臨床的コンテキストなしでは、多くの場合、カバレッジの決定を下す必要があります。
• プロバイダー （文字列）は、最適な治療の推奨を行うために包括的な患者の歴史が必要ですが、コストへの影響と支払者のポリシーへの可視性がありません。
• 製薬会社 （Woodwinds）は、実際の患者集団や支払者の制約を反映していない臨床試験データに基づいて治療を開発します。そして
• 患者 （聴衆）音楽を体験しますが、多くの場合、個々のセクションが全体的なパフォーマンスにどのように貢献するかを聞くことができません。

課題は、どのセクションでもプレーが不十分であるということではなく、彼らがしばしば異なる楽譜から演奏しているということです。

上昇する否定の背後にある情報のギャップ

私は、生態系全体のヘルスケア組織と協力している間に、この調整機能障害を直接目撃しました。最近、私は、複雑な腫瘍学治療の補償リクエストを評価するのに苦労している支払者を観察しました。基本的な診断コードとコスト情報がありましたが、処方医師が代替案よりもこの特定の治療法を選択した理由を理解するために必要な包括的な患者の旅データがありませんでした。

一方、処方腫瘍医は詳細な臨床的根拠を持っていましたが、支払人の医療政策要件と事前の認可プロセスに対する可視性は限られていました。製薬会社は、治療をサポートする広範な臨床試験データを持っていましたが、この健康計画内の同様の患者集団における有効性に関する現実世界の証拠は最小限でした。

各当事者は、利用可能な情報に基づいて合理的な決定を下しました。しかし、「楽譜」を共有する調整がなければ、結果は予測可能でした。遅延、否定、控訴、およびイライラした患者は、真ん中に巻き込まれました。

このパターンは絶えず繰り返されます。医療機関は、洞察の生成のためにそれを利用できるようになる前に、データを統合およびクリーニングするために平均7か月かかります。その間、患者は待機し、コストが蓄積し、最適なケアの機会が減少します。

支払者とプロバイダーのカバレッジの課題のバランスの取れたビュー

補償範囲の決定を下す際に、支払人が直面する正当な制約を理解することが重要です。健康計画は有限リソースを管理しながら、何百万人ものメンバーに適切なケアを確保します。彼らはしなければなりません：

• 治療を公正に評価します さまざまな臨床ニーズを持つ多様な患者集団全体。
• 不適切な利用を防ぎます それはすべてのメンバーのコストを削減します。
• 複雑な臨床ガイドラインをナビゲートします 多くの場合、明確な現実世界の有効性データが欠けています。そして
• イノベーションアクセスのバランス カバレッジを手頃な価格に保つ財政的持続可能性。

同様に、プロバイダーが事前の承認要件または補償拒否に不満を表明した場合、それは個々の患者のレベルで動作するためです。臨床医は、患者ケアの緊急性、複雑さ、ニュアンスを直接見ています。彼らはしなければなりません：

• 彼らが患者にとって最も効果的な治療法であると信じているものへのタイムリーなアクセスを擁護する。
• 専門知識と直接的な患者の相互作用に基づいて臨床的決定を下します。
• ケアを遅らせ、患者の信頼を侵食する可能性のある管理上のハードルをナビゲートします。そして
• より情報を得て要求の厳しいパーソナライズされたケアの患者からの期待の上昇を管理します。

プロバイダーはしばしば、より広範な財務または人口レベルの考慮事項への可視性を欠いていますが、支払人は説明しなければならないことを説明しますが、彼らの焦点は即時の証拠に基づいたケアを提供することにあります。彼らが利用管理ツールを押し戻すとき、それはセーフガードをバイパスすることではなく、実際の人々が大規模に機能するように設計されたシステムの亀裂を介して落ちないようにすることです。

より良い調整を構築します

ヘルスケアの利害関係者の緊張に対する解決策は、側面を選択するのではなく、すべての側面がよりよく働くことができるインフラストラクチャを構築しています。それは、各利害関係者の正当な制約を尊重しながら、よりスマートな情報共有を可能にすることを意味します。臨床的複雑さ。プライバシー要件。規制枠組み。とビジネスの現実。

それは契約を強制することではなく、意味のある調整の条件を作成することです。患者のより良い結果をサポートするクロスステークホルダーの洞察、支払者のよりスマートなリスク管理、プロバイダーの運用効率、ライフサイエンスの革新をサポートすることに焦点を当てることです。データの中立アービターは、信頼できるプラットフォームに電力を供給して、すべての利害関係者が共有された理解（一般的な楽譜）から作業できるようにし、大規模な疾患の負担を減らすために必要なコラボレーションを解き放ちます。

実世界のサクセスストーリー

一部のヘルスケア組織は、すでに測定可能な結果を伴うコラボレーションアプローチを先駆けています。たとえば、Oncology Data Partnerとのコラボレーションにより、製薬会社は実際の治療パターンをよりよく理解し、実際の患者集団を反映した臨床試験を設計し、適切な処方をサポートする医療戦略を開発することができます。

このようなパートナーシップは、利害関係者が患者の転帰と情報の買いだめよりもシステム効率を優先したときに可能なことを示しています。重要なのは、すべての関係者が強化された洞察から利益を得ることを保証しながら、データの使用に関する透明性を通じて信頼を築くことです。

前方の道

ヘルスケアのリーダーは、現在の調整の課題を利害関係者の対立の証拠ではなく、長期的な成功に必要な共同能力を構築する機会と見なすべきです。現在、堅牢な情報共有パートナーシップを開発している組織は、運用効率を維持しながら、調整されたケアを提供するためにより良い位置にあります。

より良い調整、標準化されたデータ形式、安全な共有プロトコル、およびリアルタイムの同期をサポートするインフラストラクチャは、同時に臨床的意思決定を改善し、管理プロセスを合理化し、有益なイノベーションを加速させることができます。孤立して運営され続ける人々は、患者がふさわしい調整されたケアを提供するのに苦労し、すべての利害関係者は最終的に提供したいと考えています。

一緒に美しい音楽を作る

オーケストラのように、ヘルスケアシステムは個々のセクションがソロパフォーマンスをすることではなく、より広い目的に役立つ調和のとれた結果を作成することです。現在のシステムは、ヘルスケアデータを、すべての人に利益をもたらす可能性のある調整されたリソースではなく、保護する必要がある独自の資産として扱います。

現実には、包括的な洞察は生態系全体で価値を生み出します。患者のより良い結果。プロバイダーのより効率的な運用。支払者のリスク評価の改善。製薬会社のより効果的な治療法。

ヘルスケアの変革には、麻薬の否定の増加が支払人やプロバイダーの無知の証拠ではないことを認識する必要があります。それらは、テクノロジーとコラボレーションが対処できる調整の課題の症状です。共有された情報とインセンティブの調整により、責任を持ってコストを管理しながら、適切な治療が患者に効率的に到達するまでシステムを構築できます。

最も美しい音楽は、すべてのセクションが他の貢献をサポートすることを学ぶOrchestrasから来ることがあります。ヘルスケアはそのようなパフォーマンスの準備ができています。

写真：Pongschole1、Getty Images

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