一部のメディケアの受信者は、メディケア＆メディケイドサービスセンター（CMS）トライアルとして、「以前の認可」措置を経験するように設定されています。無駄で不適切なサービス削減（賢明）” モデル。
6月にCMSによって発表されたこのイニシアチブは、特定の医療サービスへのアクセスを取得する前に、元のメディケアの受賞者に事前の承認を受けることを要求します。パイロットは、6つの州でのみ実行される予定です。
[time-brightcove not-tgx=”true”]
メディケアは、65歳以上の人の健康保険です。一部の若者は、障害、末期腎疾患（ESRD）、またはALSがある場合、補償を受ける資格があります。ほとんど 69百万 アメリカ人は、健康保険のニーズについて連邦政府が資金提供するプログラムに依存しています。そのため、プログラムへの変更の影響は、おそらく広く感じられるでしょう。
8月上旬に数人の民主党議員がCMSの管理者であるMehmet Ozに手紙を書きました。これは、事前に提案された承認慣行が「受益者のケアへのアクセスを制限する可能性が高い」と「患者よりも利益を上げるための邪悪なインセンティブを作成する」という懸念を提起しました。
関心が高まると、メディケアパイロットプログラムについて知っておくべきことがあります。
メディケア事前承認パイロットとは何ですか？
CMSごとに、賢明なモデル、 6月27日に発表されました、「患者や医療提供者が不必要または不適切なケアを避けるのを助ける」と同時に「連邦納税者の納税者を保護する」ために、「元のメディケアの既存のプロセスに関連して改善され、迅速化された事前認証プロセスを提供する方法をテストする」ことを目的としています。
メディケア支払い諮問委員会によると、メディケアは2022年に最大58億ドルを「臨床上の利点がほとんどない、またはまったくない不適切なサービス」に費やしました。
賢明なモデルは、これと闘うことを目的としていると伝えられており、民間企業を雇用して、AIが伝統的なメディケアとも呼ばれるプランであるオリジナルのメディケアの受信者が医療サービスの資金提供の対象であるかどうかを判断するために使用される事前認証プロセスを処理できるかどうかをテストするためにテストします。このモデルは、CMSが「詐欺、無駄、虐待に対して特に脆弱であると考えるサービス」を特に検討します。
「これらのアイテムとサービスには、皮膚と組織の代替物、電気神経刺激装置のインプラント、膝関節鏡検査が含まれていますが、膝関節炎の膝関節鏡検査が含まれています」とCMS通知は読みました。
CMSは、賢明なパイロットから「入院のみのサービス、緊急サービス、および患者にかなりのリスクをもたらすサービス」などの一連のサービスを除外することを確認しました。
「CMSは詐欺、無駄、虐待の粉砕に取り組んでおり、賢明なモデルは元のメディケアの廃棄物を根絶するのに役立ちます」とオズ博士は言いました。
このモデルは、メディケアのアドバンテージに登録されている人々に影響を与えるように設定されていません。 別の計画 ベースラインのオリジナルメディケアスキームと比較して、追加のメリットとカバレッジがあり、すでに事前の許可プロセスがあります。
プログラムに関与する民間企業は、「不必要なサービスまたは非カバーサービスを減らす能力」に基づいて、基本的に医療費に節約できる金額に基づいて、参加に対して支払われます。
続きを読む： メディケアは、減量のためにGLP-1薬物をカバーしません
メディケアパイロットプログラムはいつ開始されますか？
賢明なモデルは、2026年1月1日に開始される予定で、2031年12月21日に終了する有効性を測定するために「パフォーマンス年にわたって実行」します。
どの州が影響を受けるように設定されていますか？
CMSによると、賢明なパイロットは、全米の6つの州で裁判にかけられます。
ワシントン、ニュージャージー、オクラホマ、オハイオ、テキサス、アリゾナ 設定されています 影響を受ける。
プログラムに参加し、AI主導の事前認可を実施するために選択された企業には、運営するさまざまな地理的領域が割り当てられます。
新しいメディケアモデルで徴収された批判は何ですか？
民主党議員 オープンレターを書いた 8月27日にオズ博士に、次の事前承認慣行が患者に悪影響を与える有害な遅延につながる可能性があるという懸念を表明します。
「賢明な人は、受益者のケアへのアクセスを制限し、すでに負担をかけられている医療労働力の負担を増やし、患者よりも利益を上げるための邪悪なインセンティブを生み出します」と17の民主党の署名者は述べ、メディケアの優位性の下でクライアントがどのように影響を与えたかについて言及しています。
議員は、「多くの患者は、保険会社ではなく医師によってケアが決定されることを知っているため、伝統的なメディケアを選択する」と主張した。
カリフォルニア担当者のような署名。 アミベラ イリノイ州の担当者 ブラッドリー・スコット・シュナイダー、 この手紙は、事前の許可に関連する利益インセンティブに対する懸念を強調しました。これは、通常、外部の当事者を雇ってそのようなレビューを実施するために雇用する民間保険会社によっても使用されています。
民主党は、オズ博士への演説でトランプ政権を批判し、政府当局者が事前の認可の問題をすでに公に認識していたことを強調した。
6月23日、共和党の議員は、保健福祉省の長官ロバート・ケネディ・ジュニアと並んでいます。 誓約 「壊れた事前認証システムを修正します。」
ノースカロライナ州下院議員のグレッグ・マーフィーは、医師としての数十年にわたるキャリアを描き、「保険会社が患者へのケアを遅らせたり拒否したりすることによって引き起こされたとんでもない、増え続ける妨害を目撃しました。」
共和党からのこの承認を参照して、民主党は次のように書いています。「これらの声明の1週間後ではなく、CMSは、以前に戦術を使用したことがめったになかったタイプの健康補償での事前認可の利用を増やすための新しい提案を提案し、医師の医療知識を、利益を増やすためにケア否定を最大化するように設計されたアルゴリズムに置き換えました。」
これらの懸念に関するコメントのために、CMSに時間がかかりました。