支払人 – プロバイダーパートナーシップ| Healthsystemcio.com

新しい研究は、データ交換、自動化、分析の戦略的使用がヘルスケアの効率とパフォーマンスをどのように変えているかを示す25の受賞歴のあるコラボレーションにスポットライトを当てています。

KLAS Researchの新しいレポートによると、医療システムと支払人組織は、管理上の負担を軽減し、患者ケアを改善するためにデジタルコラボレーションを加速しています。 2025「ポイントオブライト」 報告 AI、双方向データ交換、およびFHIRベースのAPIを含む革新的な健康ITツールを、ケア提供、払い戻し、規制コンプライアンスにおける長年の課題に対処するための革新的な健康ITツールをどのように活用しているかを示す25の受賞歴のあるパートナーシップを強調します。

「光のポイント」と呼ばれるこれらのコラボレーションは、レポートが「可能性の芸術」と呼ぶものを表しています。事前の承認、価値ベースのケアの実現、患者の登録などの高摩擦領域をターゲットにすることにより、受賞者は効率、品質、および財務結果の測定可能な改善を生み出しました。

報告書によると、パートナーシップの3分の2は、価値ベースのケアまたは事前の許可に対処しました。残りは、ネットワーク管理、支払人から支払人のデータ共有、および自動化を主張することに焦点を当てています。

「このプロジェクトを開始したとき、目標は自動化だけではありませんでした。それは救済でした」と、レポートでインタビューした1人のプロバイダーエグゼクティブは述べました。 「臨床医の救済、患者の救済、および行政の複雑さの解約からの救済。」

自動化は、許可ワークフローの数週間を削ります

あるケーススタディでは、Surescripts、Optum RX、およびCleveland Clinicが力を合わせて、2型糖尿病の患者のGLP-1薬物から始まる薬剤の事前許可プロセスを合理化しました。報告書によると、プロバイダーは、事前の承認を必要とする薬の数が前年比50％増加しており、時間の制約のためにリクエストの約30％が放棄されました。

コラボレーション自動化された重要な手順は、EHRから臨床データを直接抽出し、OptumのPBMプラットフォームを介してそれをルーティングし、事前に定義された臨床基準に対して検証します。このプロセスは、15〜20分からわずか30秒に平均承認時間を削減し、承認の62％が自動化され、リクエストの25％が手動入力なしで完全に完了しました。

プロバイダーエクスペリエンスへの影響は大きなものでした。控訴率は88％下落し、拒否は68％減少し、医師の放棄率は31％から25％に低下しました。

「これは、書類のデジタル化だけではありません」とSurescriptsの幹部は言いました。 「それは、同時に臨床経験と管理の経験を変えることです。」

FHIR駆動のAPISドライブリアルタイムデータ交換

レポートで取り上げられているほぼすべてのコラボレーションには、何らかの形の臨床データ交換が含まれていました。報告書によると、2025年の受賞者の96％が相互運用性ツールを使用して、近いリアルタイムの情報フローを有効にしました。これは、前年の68％から大幅に増加しています。この加速の多くは、タイムリーな患者データアクセスを義務付けているCMS-0057-FなどのCMS規制によって推進されました。

Humanaの在宅健康評価プロバイダーとの仕事は、この傾向を例示しています。以前は、安全なFTPを介して毎週のPDFバッチ転送に依存していた組織は、FHIRベースの臨床データ交換（CDEX）APIを実装して、評価データをリアルタイムで送信しました。レポートによると、APIは、スノームコードとロインドコードの一貫したマッピングを許可し、データの矛盾、手動処理、およびメンバーケアの遅延を減らしました。

同様に、HealthFirstは、インターシステムやプロバイダーのネットワークと協力して、時間に敏感なHEDIS測定のパフォーマンスを改善しました。地域のHIEからのほぼリアルタイムフィードを使用して、臨床医が狭い窓の中でフォローアップケアをスケジュールするための自動アラートを作成しました。たとえば、メンタルヘルスのための7日後の訪問です。対照群と比較して、テストサイトは、精神疾患のフォローアップで13パーセントポイントのアドヒアランス率の増加と、退院後の投薬調整で9パーセントポイントの増加を達成しました。

「これらのリアルタイムアラートは、適格性と行動の間のギャップを閉じました」と報告書は述べています。 「彼らは、それがまだ重要である間、フォローアップケアが起こることを保証するのを助けました。」

価値ベースのケアの成熟度は勢いを増します

価値ベースの支払いへのシフトは、多くの組織の技術インフラストラクチャを上回っています。報告書によると、多くのプロバイダーグループは、リアルタイムの患者情報にアクセスするのに苦労し、HCCコードを文書化したり、ケアのギャップを拡大したり、CMS STARの評価を改善する能力を妨げています。

これらのギャップに対処するために、Praxis HealthはRegenceおよびCedar Gate Technologiesと提携して、価値ベースのケア分析プラットフォームを実装しました。このソリューションは、インタラクティブなダッシュボードと透明なデータフローに静的で古いPDFレポートを置き換えました。結果：データラグは半分に削減され、プロバイダーのエンゲージメントが増加し、コスト削減の機会が品質を損なうことなく識別しやすくなりました。

他の場所では、Astrataによって展開されたNLP駆動の抽象化ツールがHEDISレビューを500％加速し、チャートレビューの精度をほぼ97％に改善しましたが、他の協力者はEHRに直接統合してケアのギャップにフラグを立て、リスクスコアを促進しました。

「データがワークフローに含まれていない場合、それは存在しない可能性があります」と、レポートで引用したCMIOは述べました。 「これは、彼らがいる臨床医と出会うことです。追加のステップを作成することではありません。」

これらの結果は、テクノロジーだけに限定されませんでした。レポートでは、成功したコラボレーションは、エグゼクティブスポンサーシップ、エンドユーザートレーニング、および定期的なフィードバックループによってマークされていることがわかりました。実際、数人の受賞者は、スケーリング前に制御された環境で法律、IT、および臨床チームが最初からテクノロジーを操縦することに成功したことを認めました。

それを奪ってください

• 相互運用性に早期に優先順位を付ける：受賞歴のあるコラボレーションの96％は、速度、精度、およびケアの調整を改善するために、API駆動型の臨床データ交換に依存していました。
• フォーカスパイロットから始める：制御された環境で新しいツールを操縦することで、組織はユースケースを定義し、結果を追跡し、より効果的に拡大することができました。
• エンドユーザーを広範囲に訓練する：スタッフが実践的なトレーニング、明確なワークフロー、フィードバックを提供する機会を受け取ったときに、ユーザーの採用が改善されました。
• 透明性を通じて信頼を築く：利害関係者間の頻繁な会議と共有目標は、データ共有の制度的障壁とためらいを克服するのに役立ちました。
• ROIを継続的に追跡する：リアルタイムのダッシュボード、ベースラインベンチマーク、および進行中の分析により、進捗状況が目に見えるようになり、測定可能であることが保証されました。

「私たちが一緒に構築するとき、私たちはより良く構築します」と報告書に引用したあるCIOは言いました。 「これらのパートナーシップは、問題を解決するだけでなく、可能なことを再考しています。」