メディケアアドバンテージリセット？ UnitedHealthがどのように絞られたか、そして次に来るもの

市場で最も支配的なプレーヤーがつまずくと、他の業界は注目を集めます。それはまさに先月起こったことです。これは、国内最大のメディケアアドバンテージ保険会社であるUnitedHealth Groupが、残念な収益と耳障りなトーンの変化を報告したときです。

会社の第1四半期に話しかけます 結果、CEOのAndrew Wittyは、「率直に異常で受け入れられない全体的なパフォーマンス」と述べました。同社は、主要な犯人として、文書化されていないリスクスコアに関連する急増ケアの利用と収益不足を引用しました。一緒に、これらのプレッシャーは、UnitedHealthの医療損失率（医療費に費やす収益の一部）を年間87.5％に駆り立てることが期待されています。

結果：まれな収益ミス、改訂された2025年の収益予測、およびメディケアアドバンテージでの成功を長い間定義してきた企業からの公的な態度の瞬間。

しかし、これは1つの悪い四半期だけではありませんでした。 UnitedHealthのつまずきは、メディケアアドバンテージ業界が直面しているより深い戦略的な質問を強調し、より規律があり、おそらくより収益性の低い時代が到着していることを示しています。

そして、それは今週、アンドリュー・ウィッティの急激な出口が発表されたことを考える前です。

ドミナントから脱線まで

長年にわたり、UnitedHealth Group（UHG）は、メディケアアドバンテージ戦略でほとんど失敗していませんでした。緊密に統合されたOptumクリニックと在宅医療サービス、業界をリードする星評価、大規模な規模により、UHGは一貫してメンバーを追加し、信頼できる収益の成長をもたらしました。

2022年から2023年の間に、UnitedHealthは200万近くのメディケアアドバンテージ登録者を追加しました。統合モデルの強度を日常的に強調しました。 「当社のハイタッチアプローチは、入院の15％以上の減少、4つ星以上の計画で患者の99％近くのNPSに対する患者の満足度が高いことを含む、より良い結果につながります」と機知 注目されています 2023年の電話で。 2024年、UnitedHealthはより中程度の成長を予想し、450,000〜550,000人の新しいメンバーを対象としていましたが、それでもその戦略の基本的な健全性を再確認しました。

その後、2025年が来ました。

特に外来患者のサービスと医師の訪問のために、すでに高パンデミック後の高齢者を走っていた高齢者の間のケア利用は再び急増しました。これを悪化させるために、UnitedHealthは競合他社から何万人もの新しいメンバーを吸収しました 終了 特定の市場。これらのメンバーの多くは、2024年にはケアを受けず、予想よりも低いリスクスコアにつながり、その結果、2025年のCMS支払いが低下しました。

機知に富んだことは、会社がリスクスコアの問題の深さを誤って判断したことを認めた。 「私たちはモデルの移行と私たちがすべきであると同時に実行していません」と彼は4月に述べました。

異なる応答を伴うセクター全体の絞り

UnitedHealthは、これらのプレッシャーに直面するだけではありませんでした。ほぼすべての主要なメディケアアドバンテージ保険会社（CVS Health Aetna、Humana、Elevance Health、Centene、およびCignaを含む）は、2023年から2024年の間により高い利用率とマージンの引き締めを報告しました。

UnitedHealthのユニークなものをユニークにしたのは、これらのシナリオで一般的に優れていたことです。しかし、業界の標準的な支持者でさえ、コストの傾向を追い越すことができませんでした。

一部の競合他社は、削減で対応しました。

CVS HealthのAetnaユニットは、数年にわたって迅速なメディケアアドバンテージの成長の後、2024年第4四半期の医療給付比率が見られました スパイク 故意にメディケアアドバンテージビジネスを成長させた後、94.8に。 「メディケアアドバンテージメンバーシップを年末から1桁の割合で縮小することを期待しています。私たちの意図的なアプローチは、今年とマージンを改善し、 [is] このビジネスを3％から5％のマージンをターゲットにするために復元するという継続的なコミットメントの一部」 言った 新しいCVSの保健社長兼CEOのデイビッド・ジョイナー。

同様に、ヒューマナは、不採算されていない計画と郡を意図的に終了すると発表しました。 「だから私たちは一連のセットを持っています [Medicare Advantage] 昨年7月のジム・レフティンの新しいCEOであるジム・レフティンは、次のように述べています。 収益 電話。出口は、約560,00人のメンバー、つまりヒューマナのメンバーシップベースの10％でした。

シグナはさらに決定的な一歩を踏み出しました、 販売 メディケアアドバンテージビジネス全体（近接600,000人のメンバー）が、ブルークロスプランであるHealth Care Service Corporation（HCSC）に。

その後、エクセランスの健康があります。エレベートは引き戻される代わりに、2024年の終わりに200万人のメディケアアドバンテージメンバーを超えた後、2025年に再び成長すると予想しています。 説明した スティーブン・タナール、エクセルンスの投資家関係副社長。

通常、88〜89％の範囲で、エレベンスのより高い医療費の比率は、モデルにすでに低いマージンを構築した可能性があることを示唆しています。これにより、会社は、競合他社と同じくらい劇的な価格設定や給付補正を行う必要なく、比較的高い医療費を吸収することができます。

UnitedHealth’s Playbook：Optum、Stars、およびScale

つまずいたとしても、UnitedHealthはまだ長期的な戦略に賭けています。この戦略は、多様な臨床サービススイートであるOptumとの統合に大きく依存しています。

UHGのメディケアアドバンテージメンバーの400万人以上が、オプタムのクリニック、在宅サービス、薬局の提供を介して、価値ベースの取り決めを通じてケアを受けています。同社は、これらのメンバーが入院が少なく、予防ケアへの関与が高いことを示す内部データを定期的に強調しています。

2023年、UnitedHealthは、そのHouseCallsプログラム（在宅医療評価を提供する）に注目しました。実施した 250万件以上の訪問。理論的には、これにより、会社はケアのギャップを閉鎖し、メンバーの健康状態の正確な文書を確保することができます。しかし、2024年には、多くの新たに買収されたメンバーがHousecallsやその他のケアモデルに関与しておらず、リスク調整ギャップを作成しました。 Optum Healthのメディケア患者は、「昨年驚くべきエンゲージメントの欠如を経験した」とWittyは4月に説明した。

それでも、UnitedHealthは自信を維持しました。 「私たちはそれを信じています [the problems] 主に対処できる…そして、会社の価値に基づくケア戦略における私たちの良心を決して損なうことはありません」とウィッティは言いました。

26日後、会社 発表 機知は辞任していました。

ポリシーの切断：MEDPACが見るもの

UnitedHealthのような支払者は調整、満足、革新を強調していますが、政策立案者は異なる見解を持っています。

連邦政府 支払い メディケア支払い諮問委員会（MEDPAC）によると、メディケアアドバンテージメンバーの従来のメディケア費用の平均122％。 2025年3月の報告書で、MEDPACは、これらの過払いが2024年だけで830億ドルに達したと推定しました。

主な理由は？リスクコーディング。

MEDPACは、MAプランのリスクスコアは、同様のサービス料の受益者よりも18％高いと報告しています。 CMSのコード調整が必要な後でも、MEDPACは、MAプランが従来のメディケアの下にあるよりも13％多いと推定しています。

UnitedHealthは、その一部を擁護します。 「私たちが知っていることは、メディケアのアドバンテージは従来のメディケアよりも安いということです。メディケアアドバンテージの患者がオプトムヘルスのような完全に委任された価値ベースのケア管理クリニックにいる場合、彼らはシステムのためにさらに多くのお金を節約し、より良い個人的な経験を持ち、彼らはより良い臨床結果を持ち、政府はより少ないお金を費やします。同社はまた、メンバーが予防ケアのコンプライアンスを改善し、慢性疾患による合併症が少ない傾向があると指摘しています。

MEDPACレポートはこれらの結果に異議を唱えませんが、MAプログラムがそのコストに見合った価値を提供しているかどうかに疑問を呈しています。また、3つの企業（UnitedHealth、Humana、およびCVS Health）がMAの生活の60％を制御している場合、市場の集中の増加が競争と透明性を低下させる可能性があると警告しています。

意味：簡単な時代の終わり

メディケアアドバンテージプログラムは、支払者と投資家にとっても成長エンジンです。また、メディケアの優位性の成長（現在はすべてのメディケア受益者の50％以上が選択）は、それが私たちの高齢者にとって恩恵であったことを示唆しています。しかし、2025年は簡単な時代の終わりを告げるかもしれません。

コストの傾向が増加し、リスク調整のボラティリティが高まり、規制の精査が激化するため、保険会社は純粋な登録の成長に依存して利益を促進することができなくなりました。

代わりに、今後数年間の成功は次のとおりです。

• 正確でタイムリーなリスクドキュメント
• 価格設定と利益設計の抑制
• 戦略的登録（多くのメンバーだけでなく、適切なメンバー）
• ケア管理と保持を推進するための効果的なエンゲージメント

UnitedHealthには、スケール、ブランド、テクノロジー、およびOptumを含む多様なポートフォリオなど、構造的な利点がまだあります。しかし、今では、より精度と楽観主義をより少なくすることを要求するメディケアアドバンテージの風景をナビゲートする必要があります。

Wittyが投資家に語ったように、「25年の初めに見られる問題の非常に多くの問題は、25年に修正し、26年のより強力なパフォーマンスを提供するのに役立つと考えています。」

その修正とそれがどの速く具体化するかは、UnitedHealthの次の章だけでなく、より広い方向を決定するかもしれません 5,000億ドル メディケアアドバンテージプログラム。

一つのことは、修正または修正なしで、ユナイテッドヘルスグループの舵取りでアンドリューの機知に富んでいないことです。