2025年の最高の患者の安全性のリスクは、主に「人間のOS」に関するものです – ECRIの年次報告書を読む

毎年、ECRI（ECRI Institute）は、年間の上位10件の患者の安全性の懸念に関する年次報告書を発行しています。 2025リストは本日公開されました。 私が読んだことは、これらのリスクのほとんどは、私の講演や教えにおいて、私が人間のOS、人間のオペレーティングシステムと呼んでいるものに関係していることです。

この投稿では、クライアントとの現在のワークフローの中で、最もマインドトップの10のうちの2つに焦点を当て、＃1と＃3に焦点を当てます。

これが10のリストです。

1. 患者、家族、介護者の懸念を却下するリスク
2. ヘルスケアにおけるAIのガバナンスが不十分です
3. 医学的誤った情報の幅広い可用性とウイルスの広がり
4. サイバーセキュリティ違反に起因する医療エラーとケアの遅延
5. 退役軍人の世話のためのユニークなヘルスケアの課題
6. 標準以下と偽造薬の脅威の増大
7. 診断エラー：ビッグ3 – がん、主要な血管イベント、および感染症
8. LTC施設におけるヘルスケア関連感染の持続性
9. 退院中のコミュニケーションと調整が不十分であり、
10. コミュニティの薬局の労働条件の悪化は、投薬エラーに貢献し、患者とスタッフの安全性を損なう。

これがそうです ECRIの患者の安全性のリストは10年前です 2015年には、これらを2025年の上位10の安全性の懸念と比較してください。これらの多くは、「テクノロジー」やデバイス（例えば、アラームの危険、ポンド対IVラインの混合に関連するMEDエラー）に関係しています。

• 患者の暴力の管理
• 患者のハンドオフが不十分ですが、この場合、患者の輸送に関連して

リストの＃5と＃9は、10年後のリストのケア調整の課題を特定します。これは、より多くの患者が病院向けに退院し、在宅介護者（つまり、家族や友人）に陥るより深いケアワークフローに退院するため、米国ではヘルスケアの質を損ないます。

そして今日、データの完全性と健康リスクは、サイバーセキュリティの脅威とEHR以外の誤った情報の広がりに変化しています。

最初にトップの＃1に飛び込みましょう。患者、家族、介護者の懸念を却下するリスクです。ほぼすべての患者が、ある時点で医師によって症状が無視または却下されたと感じているとECRIは主張しています。これが患者またはその介護者に起こるとき、それは「医療ガスライト」のように感じます、とエクリは説明します。

American Journal of Medicineが提供する医療ガス照明の定義は、個人が自分の認識に疑問を投げかけるように操作されるとき、「ガスライト」という用語に由来するということです。医師は、この行動に関与していること、特定の状態の理解がなく、無意識または認知的バイアスを持っていることに気付かないかもしれません。この行動は、診断を逃したり遅延したり、健康格差を悪化させたり、特に女性患者や黒人患者（および黒人男性よりも黒人女性）につながる可能性があります。

次に、Covid-19パンデミック中に加速された医学的誤った情報のウイルスの拡大を検討します。 「誤った情報は、Twitter（現在はXとして知られている）で共有される真実よりも70％高い可能性が高く、6倍速く人々に届きます」 ECRIはジャーナルからのレポートを引用しています 科学。

オンラインで医療情報を求めている米国の成人3人に3人がいるため、いわゆる「健康インフルエンサー」やその他の悪い俳優の熟した市場があり、利益と悪名の誤った情報を出すために、安全でない治療の割合が有害事象や医療ミシャップのリスクにさらされています。考慮する 医療情報におけるティクトクの成長、 例えば。

「医療専門家が患者と協力するとき、それはより多くの情報に基づいた意思決定と健康転帰の改善につながります」とECRIは推奨しています。

ヘルスリテラシーといえば、Ecriは講演を歩き、私たちが自分自身のためにレビューし、学び、行動できる10の患者安全リスクの章のそれぞれを締めくくる多くのリソースを提供します。

Health Populiのホットポイント： 今年のレポートのECRIの紹介は、マクロソリューションの処方箋から始まります。

「患者の安全性のこの新しい時代には、警戒、新しい適応戦略の強化、およびますますデジタル、複雑、相互接続された世界で患者の幸福を確保する健康に関する慣行で安全性の文化を育成するというコミットメントが必要です。」

このリストをキュレーションする方法論において、ECRIは、患者の安全性を促進する4つの柱を組み込んだTotal Systems Safety（TSS）アプローチと呼ばれるものを取ります。

• 患者と家族の関与
• 学習システム
• 労働力の安全とウェルネス、そして
• 文化、リーダーシップ、ガバナンス。

それを覚えておいてください ECRIは、科学に基づいた、激しく独立した組織です その動作DNAで。だから、私は報告書から、行動を起こし、有意義に改善を測定するためのこの影響力のある推奨事項を引用します。

「ヘルスケアのリーダーは、独自の複雑でユニークな組織にソリューションを実装することを意図している必要があります。表面的な試みは、患者の安全性を改善する上で意味のある変化をもたらすのに十分ではありません。 組織は、データをセグメント化して、患者と労働力の両方の結果の両方に格差を生み出す可能性のある不平等をよりよく理解する必要があります。」

私は今日、この最後の感情を非常に真剣に受け止めています。私は、高コストのヘルスケアの文脈で健康公平性について議論するように求められた今後の会議のために新しいスピーチトークを作成しています。今日の私の講演の調査を実施する際に、オンラインでの「Health Equity」に対するGoogleのアプローチに関するニュースの更新に注意してください。

統計から（申し訳ありませんが、ペイウォールの後ろ）： 「統計レビューは、会社のレビューを示しました ‘Health Equity ‘ページは削減されました」健康最適化」 同社のグローバルヘルスエクイティヘッドであるヘザーコールルイスは、新しいタイトルであるGlobal Head of Health Optimizationを持っています。」

それがGoogleの「Health Equity」という用語を技術的に検索する私の能力にどのように影響するかは、私にはわかりません。しかし、私が知っていることは、それが健康、公平、アクセスの意欲に関連する証拠に基づいた情報の流動性とアクセシビリティに影響を与える場合、そのような発表は、患者の安全、健康リテラシー、および全体的な人間のオペレーティングシステムを損なうことです。