否定して遅延しますか？カリフォルニアは、それを繰り返し間違えた保険会社に罰則を求めています

コリーン・ヘンダーソンの3歳の娘がバスルームの使用中に痛みを訴えたとき、医師はそれを尿路感染または便秘、トイレトレーニングの時代に一般的な病気として払いのけました。

彼女の健康保険が超音波をカバーしないと言われた後、ヘンダーソンは6,000ドルの手続きをクレジットカードに請求しました。それからニュースが来ました：彼女の幼児の膀胱にグレープフルーツサイズの腫瘍がありました。

それは2009年でした。次の5年間は、彼女の保険会社であるUnitedHealthcareとの長引く戦いになり、最終的に娘のまれな状態を診断して治療した専門家の支払いをしました。 炎症性擬似腫瘍。彼女は、発見された病院の滞在、手術、および薬物療法を保険会社と州の規制当局に訴えましたが、役に立ちませんでした。保険会社は医師が推奨する治療は不要だと言ったため、家族は100万ドル以上の医療債務を獲得したと彼女は言った。家族は破産を宣言しました。

「私が道のすべての段階で歯と釘を釘付けしていなかったなら、私の娘は死んでしまうでしょう」とカリフォルニア州オーバーンのヘンダーソンは言いました。 「あなたは健康保険に加入するためにたくさんのお金を払っています。あなたの健康保険があなたの幸福を最前線に持っていることを願っていますが、それはまったく起こっていません。」

保険の拒否はそうです 増加、 調査 アメリカ人はほとんどいない 訴える 彼ら。ヘンダーソンの場合とは異なり、さまざまな分析により、苦情をエスカレートする多くの分析は 政府の規制当局 正常に取得します 否定が覆された。消費者の擁護者と政策立案者は、それは明確な看板会社であると言います。現在、カリフォルニア州議会での提案は、間違った呼び出しを繰り返し行う保険会社に罰せようとしています。

測定中、 SB 363、国家によって健康計画が規制されている被保険者のカリフォルニア人の約3分の1だけをカバーし、専門家は、ケアが与えられる前後の健康保険会社の拒否を抑制することが全国で最も大胆な試みの1つである可能性があると言います。そして、カリフォルニアは、保険会社が拒否率と推論を開示することを要求するほんの一握りの州の1つになる可能性があります。業界はしばしば独自の情報を考慮している統計です。

また、この措置は、保険会社が拒否に対してより賢明であることを強制し、規制当局に提出された控訴の半分以上が1年で覆された場合、症例あたり最大100万ドルまで罰金を科そうとしています。

2023年、 状態データが表示されます、保健計画の大部分を規制するマネージドヘルスケア省に行われた控訴の約72％が、保険会社の最初の拒否が逆転しました。

「健康保険に加入したら、それがあなたの医療のニーズをカバーすることに自信を持っているべきです」と、法案を導入したサンフランシスコの民主党員であるスコット・ウィナー上院議員は言いました。 「彼らはただ遅らせ、否定し、妨害することができ、多くの場合、医学的に必要なケアをカバーする必要がなく、それは受け入れられません。」

カリフォルニア州保健計画協会の広報担当者は、グループがまだ法案言語をレビューしていると述べ、コメントを拒否しました。 Gov. Gavin NewsomのスポークスマンであるElana Rossは、彼のオフィスは一般に保留中の法律についてコメントしていないと述べました。

消費者の健康費用の螺旋を心配している、 全国の州議会議員 保険会社が請求を公正に支払っていることを確認する方法をますます探しています。

2024年、17州 制定 国家議会の全国会議によると、民間保険会社によるケアの事前の認可を扱う法律。コネチカットは、最も堅牢な拒否率開示法の1つを持っていますが、 年次報告書 各保険会社が拒否した請求の数と割合の詳細と、最終的に逆転するシェアを詳述します。オレゴンは同様の情報を公開しました 最近まで、州の開示要件が失効したとき。

カリフォルニアでは、保険会社がどのくらいの頻度でケアを拒否するかを知る方法はありません。 危機レベル 子供や若い大人の間。スタンフォード大学の健康政策教授であるキース・ハンフリーズによると、うつ病の診断は断片や癌の診断よりも主観的である可能性があるため、メンタルヘルスケアを拒否するのは簡単です。

法案のスポンサーであるAdvocacy Group Children Nowの行動健康のシニアディレクターであるLishaun Francisは、次のように述べています。

Wienerの提案に基づき、マネージドヘルスケア省と保険省によって規制された民間保険会社は、拒否と控訴に関する詳細なデータを提出する必要があります。また、それらの拒否を説明し、控訴の結果を報告する必要があります。

IMRとして知られる州の独立した医療審査プロセスに至る控訴のために、その否定が半分以上覆われている保険会社は、驚異的な罰則に直面するでしょう。会社を50％のしきい値を上回る最初のケースは、50,000ドルの罰金を引き起こし、ペナルティは100,000ドルから400,000ドルの範囲です。その後、それぞれに100万ドルの費用がかかります。

合格した場合、この措置は民間保険で約1,280万人のカリフォルニア人をカバーします。州のメディケイドプログラム、またはメディケアの患者には適用されず、米国労働省によって規制されている大規模な雇用主が提供する自己保険計画を除外し、約560万人のカリフォルニア人をカバーします。

「拒否と遅延」というフレーズは、ヘルスケア業界全体で反響し続けています。 殺します UnitedHealthcare CEOのブライアン・トンプソン。 a 調査 シカゴ大学のNORCによると、Brazen攻撃により、10人に7人が健康保険会社による健康保険と利益の拒否がトンプソンの死に対してかなりの責任を負っていると信じていると述べた直後に釈放されました。

トンプソンの死後、UnitedHealthcareは声明で述べた 「非常に不正確でひどく誤解を招く情報」 会社が主張を扱う方法と、高度に規制されている保険会社が「通常持っている保険会社について流通していた 低から中央の数字のマージン。」

ウィナーはトンプソンの殺害を「冷血な暗殺」と呼んだが、彼の法案はから成長したと言った より狭い提案 昨年、26歳未満の子供と大人のメンタルヘルスカバレッジを改善することを目的とした昨年は失敗しました。しかし、彼は、殺害に対する国の反応が、多くのアメリカ人が健康保険会社の慣行と緊急の改革の必要性について長く模倣している怒りを強調していることを認めました。

スタンフォード教授のハンフリーズは、米国の健康システムが保険会社がケアを拒否する強力な財政的インセンティブを生み出していると述べました。そして、彼は、州と連邦の罰則は、ビジネスを行うための費用として償却されるほど十分にわずかであると付け加えました。

「彼らがより多くのケアを否定すればするほど、彼らはより多くのお金を稼ぐ」と彼は言った。

大規模な雇用主は、請求管理者との契約に言語を含め始めており、請求が多すぎるか少なすぎる請求を承認したとして罰せられると、国立ヘルスケア購入者連合の社長であるショーングレミングは述べています。

Gremmingerは、自分の保険に資金を供給し、連邦政府が規制されている大規模な雇用主を表しており、Wienerの法案から除外されます。しかし、このようないわゆる自己資金の計画でさえ、単に請求を管理するために雇われた保険会社の拒否率を決定することはほぼ不可能であると彼は言った。

リアルトのサンドラ・マトリノにとっては多くの家族にとって遅すぎるかもしれませんが、彼女は議員が保険の否定に取り組むことを望んでいると言いました。

彼女は妹が亡くなった後、今13歳の少女を養子にしました。彼女のnieは長い間自傷行為と暴力的な行動に苦労していましたが、セラピストが入院患者の精神医学的ケアを推奨したとき、彼女の保険会社であるAnthem Blue Crossは、わずか30日間それをカバーします。

マトリーノは、彼女の保険が長期滞在をカバーしないため、彼女のnieは施設やカウンセリングを繰り返し、カウンセリングを繰り返したと言いました。医師は、処方薬と用量のランドリーリストをテストしました。どれもうまくいきませんでした。

Anthemはコメントのリクエストを拒否しました。

最終的に、マチュリノはユタ州の住宅プログラムに彼女を連れて行き、養子縁組機関によって支払われ、そこで双極性障害と診断され、1年間治療を受けています。

マトリノは、彼女には国歌に訴えるエネルギーがないと言いました。 「保険が彼女を殺すのを待つつもりはなかったし、彼女が誰かを傷つけるのを待つつもりはなかった」とマトリーノは言った。

この記事はによって作成されました KFFヘルスニュース、公開 カリフォルニアヘルスライン、編集的に独立したサービス カリフォルニアヘルスケア財団。

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