保険のサーキュラーレターNo. 1（2025）
2025年2月18日
宛先：ニューヨーク州で事故と健康保険を書くことを許可されたすべての保険会社
Re：社会保障障害収入、労働者の補償、雇用主の責任、および職業疾患法給付個人、グループ、およびブランケット障害所得保険の条項の相殺条件
法定および規制上の参照：NY保険法§3216（d）（2）（e）および（f）および11 NYCRR 52（保険規制62）
I.背景と目的
金融サービス省（「部門」）は、個人、グループ、および包括的な障害所得保険契約が可能であるかどうかについて、ニューヨーク州で事故および健康保険を書くことを許可された保険会社から質問を受けています（「保険会社」）または、社会保障障害収入（「SSDI」）または州または連邦労働者の補償、雇用主の責任、または職業疾病法の給付（総称して「政府給付」）の見積もりを通じて、毎月の障害所得保険契約の給付を除外します。被保険者は資格があるかもしれませんが、現在は受けていません。または（2）政府の給付を申請し、そのような給付に対する適格性の不利な判断を上訴するために、毎月の障害者障害所得保険の給付を受け取る保険付きの受け取っていることを要求する。この循環書の目的は、ニューヨークの保険法およびその下で公布された規制に従って、個人、グループ、および包括的な障害所得保険で許可されている政府の福利厚生の種類について、保険会社への長年のガイダンスを繰り返し繰り返すことです。
ii。個人、グループ、および包括的な障害者所得保険の政府の利益の相殺
11NYCRR§52.16（c）（8）に従って、保険契約に基づく給付は、「政府プログラムの下で提供される給付[s]、州または連邦労働者の補償、雇用主の責任[,] または作業疾患法。」 「給付が提供される給付」とは、被保険者が実際にSSDI、労働者の補償、または雇用主の責任または職業疾患法の下で受け取った給付を意味します。 OGC Opinion 06-12-09（2006年12月18日）を参照してください（」[t]NY Compの労働者の補償給付の除外。コードR.＆regs。 TIT 11、§52.16（c）（8）は、単に労働者の補償給付の適格性ではなく、そのような給付の提供に基づいてニューヨーク保険局によって具体的に起草されました。強制政府給付では、被保険者が支払われたものではなく、被保険者が受け取るものの見積もりに基づいて給付を制限または除外する規定は、11NYCRR§52.16（c）（8）に基づいて許可されていません。このポジションは、OGC意見06-12-09で明らかに明確にされており、変化していません。
保険会社は、グループと毛布の保険契約フォームに、被保険者の要求に応じて、推定された政府の給付のためのオプションのオフセット条項が含まれているかどうかを尋ねました。部門は、このようなオプションのオフセット条項を含むポリシーフォームに異議を唱えていません。
政府の給付に対する被保険者の請求が拒否された場合、または被保険者が申請しないことを選択した場合、保険会社は、被保険者が支払った保険料に関連して、保険に加入した毎月の障害者所得保険給付を支払わなければなりません。
iii。個々の障害者所得保険にわたる政府の給付の相殺のための追加基準
保険会社は、追加のアプローチを使用して、政府の給付を個々の障害所得保険を考慮に入れることができます。 発行の前に、保険会社は、被保険者がすでに持っている可能性のある他の保険を考慮して、被保険者の適切な保険給付給付を決定する必要があります。さらに、個々の障害所得保険には、発行後の過剰保険状況の保険法3216（d）（e）（f）に基づくオプションの標準条項が含まれる場合があります。
保険法§3216（d）（2）（e）は、被保険者が他の有効な補償を持っている場合、法定式に従って個別の事故および健康保険契約給付を減らすことを保険会社に許可しています1 そして、保険会社は、発生または損失の開始前に補償の書面による通知が与えられていません。ただし、政府機関によって提供されるかどうかにかかわらず、労働者の補償給付を含む強制給付法に従って提供される給付は、保険会社が事前に通知している他の有効な補償とみなされます。
保険法§3216（d）（2）（f）により、保険会社は特定の状況で被保険者の個々の障害者所得保険給付を減らすことができます2 被保険者の毎月の障害者所得保険が、すべての有効な時間の損失の下で同じ損失に対して給付給付を給付する場合、法定式に従って3 被保険者の毎月の収益の大部分、または障害が開始されるまでの2年前の被保険者の平均月額収益を超えています。保険会社は、障害が開始された時点での被保険者のすべての補償に基づく同じ損失の月額給付の合計額に関連するため、障害者所得保険契約の給付の比例額に対してのみ責任を負います。 法定式では、保険会社の責任は、被保険者の毎月の収益を毎月の総利益を毎月の利益の合計額で割ることによって計算された障害所得政策給付の割合であり、すべての有効な時間損失の下で受けています。4
SSDIや労働者の補償給付など、ポリシーとすべての有効な時間損失の補償範囲の組み合わせに基づいて障害者に支払われる給付は、障害が開始した時点で被保険者の収益を超えない場合、ポリシーで指定された給付金額支払わなければなりません。そのような併用給付が障害が開始された時点で被保険者の収益を超える場合、保険会社は法定式によって保険契約に基づいて支払われる障害者所得保険給付額を減らすことができます。 。被保険者のすべての障害者の補償に基づいて支払われる月額総額は、200ドル未満に減らすことはできません。
IV。個人、グループ、およびブランケット障害の所得保険契約における申請および控訴の規定
政府の給付を申請するために被保険者に要求するか、そのような給付の適格性の不利な決定を上訴することを要求する個人、グループ、および包括的な所得保険契約条項は、保険法§3201（c）（3）に従って承認されません。個々の社会保険代替障害者の収入補償を除き、保険の円形の手紙No. 21（1982）に従って書かれています。 SSDIの適格性のしきい値は、ほとんどの障害所得保険契約に基づく利益の適格性のしきい値よりも厳しいものです。成功の可能性が低い場合でも、政府の利益の請求を行うための被保険者の要件は、被保険者の困難として機能します。さらに、被保険者は控訴を追求するために費用を負担する場合があります。必須の要件の代わりに、保険会社は、保険会社が政府の給付の申請を支援し、そのような利益の適格性の不利な決定を訴えることを申し出ることができます。 被保険者に政府の利益の申請または訴えの拒否を支援するプログラムは、政策形式で説明する必要があります。
V.結論
障害者所得保険契約条項は、政府の給付に基づいて受け取る可能性のあるものの推定に基づいて給付を制限または除外する条項11NYCRR§52.16（c）（8）に基づいて許可されておらず、部門はそれらを承認しません。さらに、保険会社は、発行後の過剰保険状況のために、保険法3216（d）（2）（e）および（f）に基づくオプションの標準条項を個々の障害所得保険に含めることができ、保険会社は社会保険を発行することができます障害者の収入補償は、保険の循環書簡21（1982）の要件に準拠している場合。保険会社は、この回覧が、11NYCRR§52.16（c）（8）および保険法§3216（d）（2）（e）が適用され、（f）が適用される事故および健康保険に適用されることにも注意する必要があります。保険会社は、11のNYCRR§52.16（c）（8）および保険法§3216（d）（e）および（f）に準拠するために、ポリシーフォームを確認するための適切な措置を講じる必要があります。この回覧の日付から60日以内に、審査と承認のための部門の保健局の改正フォームまたは修正。
この円形の手紙に関する質問はメールでお問い合わせください [email protected]。
本当に本当にあなたの
リゼット・ジョンソン
局長、保健局
1 保険法§3216（d）（2）（e）に従って、「その他の有効な補償」は、保険法の対象となる組織またはこれまたは米国またはカナダの他の州の保険当局によって提供される補償に限定されなければなりません。 、およびその他の補償範囲に対して、その含有は監督者によって承認される場合があります。そのような定義がない場合、そのような用語は、グループ保険、または組合福祉計画または雇用主または従業員給付機関によって提供される給付を含むものではありません。政府機関によって提供された、またはその他の場合、保険会社が「その他の有効な補償」とみなされなければならないかどうか、義務給付法（労働者の補償または雇用主の責任法を含む）に従って保険に基づいて提供される給付金の金額通知がありました。 「その他の有効な補償」としてサードパーティの責任補償を含めることはできません。
2 保険法§3216（d）（2）（f）は、少なくとも50歳まで保険料を支払うことにより、または44歳以降に発行された保険のために保険料を支払うことで有効な権利を有する権利があるという保険に挿入される場合があります。発行日から年。
3 保険法§3216（d）（2）（f）に従って、「時間の補償の有効な損失」は、政府機関または保険法またはこれまたは他の州の保険当局によって提供される組織が提供する補償に限定されなければなりません米国またはカナダ、またはその他の補償範囲の包含は、そのような補償の任意の組み合わせによって承認される可能性があります。 「有効な時間の損失」は、労働者の補償保険に基づいて提供される補償を含めるために保険会社によって定義される場合があります。 そのような定義がない場合、「時間の補償の有効な損失」には、強制給付法（労働者の補償または雇用主の責任法を含む）に従って保険に加入した被保険者に提供された補償範囲、または組合福祉計画によって提供される給付は含まれない場合があります。雇用主または従業員の福利厚生組織。
4 たとえば、被保険者の毎月の総収益が3,000ドルであり、保険に加入しているすべての有効な損失の下で受け取る月額給付の合計額は4,000ドル（保険会社Aから1,000ドル、保険会社Bから3,000ドル）であり、法定公式の下でそれぞれ1,000ドル）保険会社の責任は、3,000ドル/4,000ドル、つまり毎月のポリシー利益の75％です。 したがって、保険会社の責任は1,000ドルの75％であり、保険会社Bの責任は3,000ドルの75％であり、両方の保険会社は、過剰な補償に起因する保険料の一部の払い戻しを保険に加入しなければなりません。
#保険循環レター12025社会保障障害収入労働者の補償雇用主の責任および職業疾患法の恩恵を受ける個人グループおよびブランケット障害の収入保険契約の条項