「UnitedHealthCare全体で、最終的に、適格なメンバーに対して受け取ったすべての請求の98％を支払います。サービスは、計画スポンサーによって確立された給付基準を満たしていませんでした」と同社は声明で述べた。
「ほとんどの請求は承認されています。サービスの支払いが拒否された場合、メンバーとプロバイダーが理由を理解し、控訴を提出する方法に関するガイダンスを提供するのを支援するよう努めています」とヘルスケアサービスCorp.は声明で述べています。
「私たちはそれがイライラする可能性があることを認識していますが、拒否またはさらなるレビューの対象となる可能性のある請求のごく一部の理由があります。これは、プロバイダーからの誤ったまたは不完全な請求の提出、証明されていないまたは安全でないサービス、または対象となる利益の一部ではないサービスに対する請求がある場合に起こる可能性があります」と健康保険業界協会のAhipは声明で述べています。内部および外部のレビュープロセスを備えた患者および医療提供者が常に健康保健計画のメンバーに通信します。」
Aetnaはコメントを拒否しました。他の企業はインタビューのリクエストに応答しませんでした。
州から州へと拒否されたネットワーク内請求のシェアには大きなばらつきがあり、アラバマ州の34％からサウスダコタ州の6％の範囲でした。
KFFによると、健康保険会社は、ネットワーク内請求の拒否のわずか6％で医療の必要性を引用しました。彼らは、拒否の18％の管理上の理由、16％のサービスを発見し、9％の事前の承認または紹介の欠如を引用しました。最も一般的な正当化は、34％の「その他」でした。
保険契約者は拒否の1％未満を上訴し、保険会社は控訴の56％で元の決定を支持したとKFFは発見した。
KFFレポートには、独自の健康保険交換を運営するアイダホやニューヨークなどの州のデータは含まれていません。また、研究者は分析を、2023年に少なくとも1,000人のメンバーを持ち、少なくとも500万件の請求を処理した保険会社に限定されており、現在も連邦取引所に参加しています。